Výukové texty Infekce přenášené vzdušnou cestou Bakteriální Pertuse a parapertuse
Etiologie: Bordetella pertussis je malý gramnegativní nepohyblivý kokobacil, pomalu rostoucí a má tři sérotypy, sérotypizace je závislá na termolabilním K aglutinogenu. B. parapertussis má s B. pertussis společný O antigen. B. pertussis prochází při opakované subkultivaci antigenními změnami se ztrátou virulence. Bordetella má několik faktorů virulence. Pravým exotoxinem je pertusový toxin, který je nejvíce zodpovědný za systémové postižení. B. pertussis neproniká do krevního oběhu a nedochází k diseminaci. B. parapertussis má fimbrie, ale nemá toxin, proto je klinické onemocnění méně závažné. Obrana hostitele jde klasickou cestou komplementu. Postinfekční imunita není trvalá, po letech ochranné protilátky klesají. Po očkování začínají protilátky klesat po 5 letech a jejich trvání není delší než 12 let.
Pertuse se vyskytuje na celém světě. Zdrojem nákazy je nemocný jedinec. Infekce se šíří kapénkovou nákazou a nakažlivost je vysoká. Nejvnímavější populací jsou děti, kojenci do tří měsíců věku života. 70 % úmrtí na pertusi je v dětském věku. V ČR výskyt poklesl po zavedení povinného očkování proti pertusi, nicméně v posledních letech počet případů mírně vzrostl. Nosičství bordetell není známo.
ID: 7 až 21 dní.
Klinické projevy:
Klinické onemocnění je obvykle popisováno ve třech stadiích: katarální, paroxyzmální a rekonvalescentní. Prvními příznaky jsou rýma, kýchání, konjunktivitida, mírný kašel a subfebrilie. V paroxyzmálním stadiu je kašel výraznější a jeho frekvence se stupňuje. V rychlém sledu za sebou se vyskytuje 5 až 20 krátkých epizod kašle tak, že pacient se mezi nimi nestačí vůbec nadechnout. Po záchvatu následuje hlubokého nadechnutí, často spojené s intenzivním „kokrháním“, způsobeným tlačením vzduchu zúženými hlasivkami. Během této ataky dochází k hypoxii a cyanóze. Na konci záchvatu nemocný obvykle vykašle hlenovou zátku. U dětí je často záchvat kašle doprovázen zvracením. Po záchvatu je pacient značně vyčerpán, v mezidobí se nemusí cítit nemocen. Záchvatů je obvykle 5 až 20 za den, ale počet může dosahovat až 40. Paroxysmální stadium trvá obvykle měsíc. Během rekonvalescentního stadia jsou záchvaty kašle mírnější a méně časté. Kokrhání ustává a pacient se pomalu zotavuje. Kašel obvykle vymizí do 3 týdnů, v závislosti na závažnosti infekce může trvat i měsíce.
Klinické spektrum pertuse je různé, u očkovaných a dospělých má mírný průběh. Vzácně může dojít k toxické formě pertuse, projevující se vysokou horečkou, křečemi, bezvědomím, krvácením do kůže, spojivek i mozku. Tato forma končí vždy fatálně.
Komplikace: mezi malé komplikace pertuse patří epistaxe, subkonjunktivální hemoragie, hernie, prolaps rekta, natržení frenula a traumatické defekty na jazyku. Jsou způsobeny záchvatem kašle. Metabolická alkalóza, dehydratace a úbytek hmotnosti jsou důsledkem zvracení a menšího příjmu. Akutní zánět středouší je obvyklý u dětí.
Závažné komplikace postihují dýchací cesty a nervový systém. Sekundární bakteriální pneumonie je častou příčinou smrti. Původci těchto pneumonií jsou H. influenzae, pneumokoky a S. aureus. Vzácnou komplikací jsou bronchiektázie. Lokalizovaný plicní emfyzém je častý a příležitostně vede alveolární ruptura k intersticiálnímu emfyzému a pneumothoraxu. Atelektáza může postihnout celý segment nebo lalok. Atelaktáza a lokalizovaný emfyzém z obstrukce dýchacích cest jsou přímým důsledkem pertuse, zatímco bronchopneumonie je způsobena sekundární bakteriální infekcí.
Komplikace CNS jsou závažné, naštěstí vzácné. Křeče, bezvědomí, paralýza a serózní meningitida jsou obvyklá postižení. Etiologie „pertusové encefalopatie“ je pravděpodobně multifaktoriální, podílí se na ní hypoxie, působení toxinu včetně hypoglykémie a imunologické mechanismy.
Laboratorní nálezy: typická je leukocytóza s lymfocytózou. Leukocytóza 15 000 až 30 000 x 109/l se 70 až 90 % malých lymfocytů je přítomna koncem katarálního stadia. U leukocytózy nad 50 000 x 109/l je podezření na bakteriální superinfekci.
Diagnostika: přímým průkazem je růst bordetell v koloniích za 48 až 72 hodin na obohacené půdě Bordet-Gengouově. Předběžná identifikace je možná aglutinací se specifickým antisérem. Materiál ze správného výtěru z nosohltanu se musí naočkovat na kultivační půdu rychle, ta je obvykle obohacena penicilinem nebo methicilinem pro zabránění růstu jiných bakterií. Kultivační průkaz v průběhu katarálního stadia je možný u většiny pacientů a klesá s pokračujícím onemocněním. Kultivace je postupně nahrazována průkazem pomocí PCR. Sérologické testy nejsou během akutní infekce přínosem. Prokazují se aglutinační a komplement-fixační protilátky s minimálně dvou- až třítýdenním odstupem, hodnocení je obtížné u jedinců s postvakcinačními protilátkam. ELISA testy detekují IgA, IgM a IgG protilátky. Specifické protilátky proti PT a vláknitému hemaglutininu lze vyšetřit pomocí Western blotu.
Terapie: in vitro je účinná celá řada antimikrobiálních agens, nicméně nezmění průběh stávajícího paroxyzmálního stadia. Toto „selhání“ pravděpodobně odráží fixaci exotoxinu na dýchací cesty. Antimikrobiální terapie je však indikována z důvodů eliminace agens z organismu. Antibiotika podaná před paroxyzmálním stadiem mohou zmírnit průběh nemoci. Makrolidy jsou lékem volby, účinné jsou i tetracykliny, trimetoprim-sulfametoxazol a chloramfenikol. Nové makrolidy (klaritromycin a azitromycin) dosahují terapeutické hladiny ve sliznici dýchacích cest. Kortikoidy v průběhu paroxyzmálního stádia snižují závažnost a trvání kašle. Standardní antitusika a antihistaminika nejsou účinná.
Součástí povinné hexavakcíny je purifikovaná acelulární složka. Očkování chrání v 70 až 80 %, ale klinický průběh černého kašle u očkovaných dětí je méně závažný.
Pro vysokou infekčnost nemoci by měli být pacienti izolováni po dobu několika týdnů nebo do doby než je jejich kultivační nález negativní. Pozitivní kultivace odpovídá stupni infekčnosti, která je nejvyšší v katarálním stadiu a klesá během paroxysmálního stadia.
I jiné organizmy mohou vyvolat infekci dýchacích cest napodobující pertusi, například B. parapertussis, B. bronchiseptica, H. influenzae a různé typy adenovirů. Adenoviry jsou častým agens nalézaným v průběhu pertuse.
