Výukové texty Diferenciální diagnostika bolestí břicha

Bolesti břicha patří nejen v pediatrii mezi nejčastější symptomy, pro které pacienti vyhledávají lékaře. V pediatrii je intenzita bolesti, lokalizace, distribuce či délka trvání mnohdy obtížně verifikovatelná pro věkem omezenou spolupráci pacientů. O to může být stanovení správné diagnózy těžší. Z hlediska délky trvání je můžeme rozdělit na akutní a chronické. Bolesti břicha jsou jedním z nejširších diagnostických algoritmů, které i při malé intenzitě mohou znamenat závažný klinický stav. Mnohdy i definitivní diagnostika etiopatogeneze je výsledkem vyšetřování více specialistů z oboru chirurgie, interny, infekčního lékařství, gynekologie, neurologie, urologie, nefrologie, onkologie, psychologie, nebo psychiatrie, či dalších specializací, jejichž obor s břišní dutinou nemusí zdaleka souviset. Podle lokalizace a intenzity můžeme akutní bolesti břicha rozdělit následovně:

viscerální je tupá, difuzní, neostře lokalizovaná bolest, způsobená drážděním viscerálních nociceptorů mechanickými (distenze), chemickými (ketoacidóza), vegetativními (nauzea) podněty.
somatická (parietální) je ostrá a přesně lokalizovaná bolest, zesiluje se kašlem nebo pohybem a vzniká drážděním parietálních peritoneálních nociceptorů.
přenesená bolest: aferentní vlákna z vnitřních orgánů břicha se spojují s vlákny anatomických dermatomů a může tak docházet k chybné interpretaci bolesti z oblasti jater směrem k projekci bolesti v pravém rameni (poúrazový subkapsulární hematom jater).
peritoneokutánní bolest je specifickým typem bolesti a patří mezi typ přenesené bolesti s trvalou kontrakcí břišních svalů (défense musculaire) u peritonitidy.
psychogenní bolest (funkční gastrointestinální onemocnění) je diagnóza určená per exclusionem, je možná až po vyloučení všech ostatních morfologických, zánětlivých, metabolických a neoplastických patologií. Obvykle je diagnostikována ve spolupráci se psychologem. Recidivujícími bolestmi břicha, bez strukturálního či zánětlivého korelátu, které ruší běžnou denní činnost, trpí 10-15 % školních dětí s převahou dívek.

Přístup k dítěti s bolestí břicha musí být komplexní. Důležité je celkové klinické vyšetření, včetně pohledu, poslechu, pohmatu, poklepu a při podezření na peritoneální dráždění, nebo náhlé příhody břišní vyšetření per rectum. Zajímají nás základní fyziologické funkce jako příjem tekutin a potravy, močení, stolice (konzistence, četnost, příměs), teplota, tlak, pulz, dechová frekvence atd. Komplikace při diagnostice se mohou vyskytnout u dětí s primární, sekundární či farmakologickou imunosupresí, u dětí nízkého věku pro horší spolupráci a u adolescentních dívek v menarche pro možnou graviditu.
Anamnestické údaje u malých dětí mohou být zkreslené jednak rodiči, jednak spoluprací a interpretací samotného dítěte.

Důležité údaje jsou:

vznik (náhlý, pozvolný, chronická bolest)
lokalizace, distribuce, propagace (malé děti nejsou schopny bolest přesně lokalizovat a většinou ukazují na periumbilikální krajinu)
intenzita a charakter bolestí
zhoršující a zmírňující faktory (poloha těla, pohyb, jídlo, lačnění, defekace, stres)
průvodní symptomy (teplota, pocení, hubnutí, myalgie, artralgie, trávicí poruchy – nechutenství, plynatost, nevolnost, průjem, zácpa; ikterus, dysurie, gravidita – extrauterinní gravidita u mladých žen aj.)
bolest vzniklá de novo, nebo recidivující, důležitá je i časová asociace (u psychogenních bolestí se často stupňuje ve škole nebo před cestou do školy)
předchozí operace
základní onemocnění (diabetes mellitus – ketoacidóza, systémová onemocnění pojiva, nefrotický syndrom, porfyrie, hemolytické anémie a další).
možné vedlejší účinky farmakoterapie
intoxikace (houby, chemikálie, potrava, alkohol, drogy)
epidemiologická anamnéza (kontakt s nemocným, rizikové jídlo, cesta do zahraničí, exotické krajiny)
gynekologická anamnéza u dívek
rodinná anamnéza (cholecystolithiáza v rodině atd.)

Mezi pomocná a laboratorní vyšetření patří: hematologie, biochemie, zobrazovací metody (RTG, ultrazvuk, CT, MRI), endoskopie, mikrobiologická vyšetření, imunologie, funkční testy.

Etiologie bolestí břicha se dá dělit podle původu vzniku na abdominální a extraabdominální

Abdominální příčiny

jsou způsobeny nejčastěji infekcemi, záněty, abscesy, chirurgickými diagnózami jako invaginace, perforace, volvulus. Další možností jsou funkční onemocnění, anatomické abnormity, dysmikrobie, méně časté bývají neoplazie a systémová onemocnění s intraabdominální patologií. Podle lokalizace, propagace bolesti, postižení orgánů v diferenciální diagnostice musíme uvažovat široce.

Abdominální příčiny bolestí břicha:

jícen, žaludek, duodenum (infekce, zánět, reflux, vřed, perforace, krvácení, tumor)
jejunum, ileum, tlusté střevo (infekce, zánět, krvácení, ileus, subileus, invaginace, volvulus, perforace, divertikly, pooperační adheze, Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida, tumor, lymfadenitida, prostá obstipace)
játra a biliární trakt (infekce, zánět, absces, obstrukce, konkrementy, tumor)
pankreas (zánět, absces, tumor, obstrukce vývodu)
slezina (poúrazová ruptura, hemoblastózy, zánět)
vaskulární příčiny (trombózy, flebitidy)
retroperitoneální příčiny (zánět, absces, lymfadenitida, tumor, patologie močového a pohlavního systému).
ledviny a močový systém (zánět, pyelonefritida, cystitida, obstrukce, retence moče, tumor).
gynekologické příčiny (zánět, torze ovaria, cysty, endokrinologické poruchy, endometrióza, tumory, gravidita, extrauterinní gravidita)

Extraabdominální příčiny:

břišní stěna (namožení, poranění, natržení břišních svalů nebo břišní stěny, záněty svalů, neurogenní bolest u pásového oparu, polyradikuloneuritida)
přenesená bolest (z hrudníku: bronchopneumonie, embolie, perikarditida, myokarditida, z páteře: radikulární syndrom, z pohlavního ústrojí: torze varlete)
metabolické poruchy (urémie, diabetická ketoacidóza, porfyrie, hemolýza, hyperkalcémie, otrava olovem nebo těžkými kovy, adrenální insuficience)
kardiovaskulární (infarkt spodní stěny, aneurysma, disekce aorty)
imunitní (sarkoidóza, vaskulitida)
systémové onemocnění (lupus erythematodes)
idiopatické (dráždivý tračník)
neurologická onemocnění (epilepsie, polyradikuloneuritida)
psychiatrická onemocnění (schizofrenie, psychózy, drogová závislost, agravace, simulace).