Výukové texty Základy antibiotické terapie u dětí

XV. Základy antibiotické terapie u dětí (Mikolášek Peter)

Antibiotická terapie v dětském věku má řadu specifik a proto je těžko definovat obecné postupy a doporučení, jako je to u jiných lékových skupin. Je nutno přistupovat k pacientovi přísně individuálně a zohlednit věk, distribuční objem, exkreční funkce, tíži infekce, lokalizaci, druh patogena a jeho citlivost, formu antibiotika, jeho průnik, délku terapie, kontraindikace, při kombinacích synergie nebo jiné interakce a další množství faktorů, v neposlední míře i compliance rodičů, které mají vliv na výsledný efekt terapie. Generační čas většiny bakterií je 20-30 minut, kdežto generační čas člověka je 20-30 let, z tohoto vyplývá velice rychlá adaptabilita bakterií na vnější prostředí a neustále se vyvíjející nová rezistence mikrobů na antibiotika. Mikroorganizmy disponují mechanizmy vzniku rezistence, které si geneticky předávají. Nejčastějšími mechanizmy jsou: tvorba inaktivujících enzymů (β-laktamáza), zábrana vstupu antibiotika do buňky, aktivní transport antibiotika z buňky (eflux), změna cílového místa a zabránění navázání antibiotika na cílové místo, zapojení alternativní metabolické dráhy při syntéze pro buňku potřebných substrátů. Z těchto prostých důvodů bychom se měli při preskripci antibiotik chovat racionálně a opodstatněně a dodržovat několik zásad používání ATB:
• Antibiotika nejsou antipyretika a indikujeme je po prokázané, nebo předpokládané bakteriální infekci
• Když neznáme citlivost patogena, musíme být schopni ji alespoň odhadnout
• Omezujeme preskripci těch antibiotik, u kterých se vyvíjí často rezistence (makrolidy, fluorochinolony)
• Preferujeme antibiotika minimálně alterující střevní mikroflóru a v případě infekce nepostihující sliznice, neindikujeme ATB vylučující se na sliznice GIT.
• Při léčebném režimu volíme spíše dávky vyšší a kratší dobu terapie
• I netoxická antibiotika mají své nežádoucí účinky v podobě možných lékových interakcí, alergických reakcí, vznik dysmikrobie, či postantibiotické kolitidy
• Před nasazením ATB terapie, když to situace dovolí, je vhodný odběr mikrobiologického materiálu (hemokultura, moč, výpotek, výtěr, stěr, atd.)

Dříve zmiňovaný pojem chemoterapeutika, který charakterizoval synteticky vyrobená antibiotika, v současné době ztratil význam a je opsolentní. Je to z důvodu, že i přírodní ATB jsou nyní chemicky upravována a strukturálně pozměňována. ATB v současné době dělíme podle chemické struktury.

1. Betalaktamová antibiotika
Jsou charakteristická svým β-laktamovým kruhem, působí bakericidně a inhibují syntézu buněčné stěny bakterií. Patří sem peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy, monobaktamy a inhibitory β-laktamáz. Jsou tzv. "time dependent", jejich účinnost je dána dobou, kterou účinkují v koncentraci převyšující minimální inhibiční koncentraci (MIC).

Peniciliny
Můžeme je rozdělit:
Základní peniciliny s dobrou účinností na grampozitivní mikroby neprodukující β-laktamázu, jako streptokoky, včetně pneumokoků, enterokoky, Listeria monocytogenes, Bacillus anthracis, anaerobní bakterie včetně klostridií a aktinomycet. Účinkují i proti neisseriím, spirochétám (treponemy, borrelie, leptospiry).
Semisyntetické peniciliny jsou odolné vůči stafylokokové penicilináze a používají se u infekcí vyvolaných Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis. Mají však účinnost i na streptokoky. Patří sem oxacilin a methicilin.
Aminopeniciliny mají širší spektrum proti základním penicilinům a účinkují na řadu gramnegativních bakterií: E. coli, Salmonella spp, Shigella, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis.
Protipseudomonádové peniciliny jsou jen v intravenózní formě a zahrnují spektrum bakterií citlivých na ampicilin a navíc pseudomonády, klebsiely, serratie. Rovněž jsou citlivé některé anaeroby jako Bacteroides fragilis. Nejsou však odolné proti β-laktamázám.
Peniciliny se vylučují ledvinami a jejich toxicita je minimální. Úprava terapie je nutná jen u novorozenců a pacientů s těžší renální insuficiencí. Dobře pronikají do perfundovaných a taky zánětem postižených tkání, včetně abscesových ložisek, peritoneální či pleurální tekutiny. Průnik do CNS je závislý na poruše hematolikvorové bariéry. Nejlepším průnikem do likvoru disponuje ampicilin. Mezi nežádoucí účinky patří alergické reakce, pseudoanafylaktické reakce (tzv. Hoigného syndrom) po intramuskulární aplikaci procain-benzylpenicilinu. Gastrointestinální symptomatologie se nejčastěji vyskytuje po užívání aminopenicilinů. Synergický efekt a nejčastější kombinace penicilinů je s aminoglykosidy.

Preparáty:
Benzylpenicilin (Krystalický penicilin, Penicilin G®) injekční přípravek obsahující draselnou sůl, indikován je u terapie závažnějších infekcí pyogenními streptokoky, u invazivních infekcí jako sepse, meningitida, endokarditida, a kombinuje se nejčastěji s gentamycinem.
Procain-benzylpenicilin (Prokain Penicilin G®) podává se intramuskulárně v terapii středně závažných infekcí jako angína, erysipel, lymeská borrelióza, kapavka, syfilis, tetanus a při nemožnosti perorálního příjmu.
Benzathin-benzylpenicilin (Pendepon®, Retarpen®) depotní forma, indikace je k profylaxi recidivy streptokokových infekcí.
Phenoxymethylpenicilin (Ospen®, Penbene®, Pencid®, V-Penicilin®) perorální forma využívaná v terapii běžných streptokokových infekcí jako angína, impetigo. K terapii erythema migrans, či profylakticky u ORL a stomatologických výkonů.
Penamecilin (Penclen®) perorální preparát se stejnými indikacemi jako phenoxymethylpenicilin.
Oxacilin (Prostaphlin®) injekční forma k terapii stafylokokových infekcí vyvolaných citlivými kmeny stafylokoků.
Ampicilin (Amoxihexal®, Duomox®, Ospamox®) perorální léčivo užívané u nekomplikovaných infekcí respiračního systému, orofaciální oblasti včetně purulentních zánětů středouší, sinusitid, urogenitálních infekcí a erythema migrans.
Co-amoxicilin (Amoksiklav®, Augmentin®, Curam®, Forcid®, Betaklav®) je kombinací amoxicilinu a kyseliny klavulanové, která je inhibitor beta-laktamázy. Je to celosvětově nejpoužívanější antibiotikum jak v perorální, tak v injekční formě. Indikován je při terapii infekcí respiračního, urogenitálního systému, měkkých tkání a kůže, ORL infekcí. Rovněž je užíván v chirurgii jako chemoprofylaxe při výkonech na gastrointestinálním traktu, pánevních orgánů a operací hlavy a krku.
Co-ampicilin (Unasyn®) perorální i injekční forma s podobným účinkem i spektrem jako předchozí preparát, jen se jedná o kombinaci ampicilinu a sulbactamu. Sulbactam se vyznačuje větší stabilitou vůči beta-laktamázám.
Co-ticarcilin (Timentin®) je kombinace ticarcilinu s klavulanátem a řadí se mezi protipseudomonádové peniciliny. Existuje jen v injekční formě a terapeuticky je využíván u komplikovaných močových, intraabdominálních, gynekologických a polymikrobních aerobních i anaerobních infekcí.
Co-piperacilin (Tazocin®) složen z piperacilinu a tazobactamu, je protipseudomonádový penicilin a je určen k terapii těžkých a nozokomiálních infekcí.

Cefalosporiny
Patří mezi baktericidní antibiotika a inhibují syntézu bakteriální buněčné stěny. Vyznačují se vyšší stabilitou k β-laktamázám proti penicilinům. Dělíme je na 4. generace a ve fázi vývoje je nyní i pátá generace.
Cefalosporiny I. generace účinkují na grampozitivní bakterie jako stafylokoky a streptokoky. Účinnost na gramnegativní mikroby je malá, významný je však účinek proti Neisseria spp. Cef. II. generace vykazují nižší účinnost na grampozitivní a zároveň stoupá účinnost na grampozitivní mikroorganizmy. Cef. III. generace jsou převážně injekční preparáty, které se vyznačují účinností vůči β-laktamázám a opět stoupá účinnost na gramnegativní bakterie. Ceftazidim je účinný i proti Pseudomonas aeruginosa. Cef. IV. generace mají nejširší spektrum účinku jak proti gramnegativním, včetně Pseudomonas aeruginosa, tak stoupá i jejich účinnost proti grampozitivním bakteriím. Citlivé k cefalosporinům jsou i spirochéty, jako treponemy, borrelie, leptospiry. Rezistenci však vykazují mykoplasmata, chlamydie a legionely, enterokoky a listerie. Cef. V. generace jsou ve stadiu vývoje, s potenciálem účinnosti na kmeny MRSA (ceftobiprol).
Účinek cefalosporinů je limitovaný jejich vazbou na bílkovinu jen na extracelulární kompartment a jsou vylučovány ledvinami. Jediný cefoperazon je vylučován žlučí. Mezi nežádoucí účinky patří vznik alergií, který je však méně častý než u penicilinů. Přechodná hepatotoxicita se může projevit v dětském věku elevací jaterních testů nebo vznikem biliární pseudolitiázy při léčbě vyššími dávkami ceftriaxonu. Cefalosporiny je možné podávat i v těhotenství a během laktace, stejně jako peniciliny. Klinické využití perorálních preparátů je u infekcí dýchacího, urogenitálního a gastrointestinálního traktu, měkkých tkání a kůže. Parenterální formy se indikují u těžších až život ohrožujících stavů jako je sepse, meningitida, bronchopneumonie, nitrobřišní infekce a závažnější uroinfekce.

I. generace:
Cefalotin (Cefalotin®) injekční antibiotikum k terapii respiračních infekcí a infekcí měkkých tkáni vyvolaných grampozitivními bakteriemi.
Cefazolin (Cefazolin®, Vulmizolin®) injekční preparát s podobnými indikacemi jako předchozí cefalotin.
Cefalexin (Cefaclen®) perorální forma k terapii respiračních infekcí a uroinfekcí.
Cefaclor (Ceclor®, Cafaclor®, Vercef®) perorální preparát podobný předchozímu cefalexinu.
Cefadroxil (Duracef®, Bidroxil®) taky perorální forma se stejnými indikacemi jako předchozí 2 preparáty.

II. generace:
Cefuroxim (Axetine®, Zinacef®) injekční forma k terapii respiračních infekcí včetně epiglotitidy, uroinfekcí, infekcí kůže a měkkých tkání. Možnost podání je i u chirurgické profylaxe.
Cefuroximaxetil (Zinnat®, Zinoxime®) perorální léčivo pro terapii respiračního a močového traktu.
Cefprozil (Cefzil®) perorální forma s podobnými indikacemi jako předchozí.

III. generace:
Cefotaxim (Cefotaxime®, Ceftax®, Sefotak®, Claforan®) injekční forma indikovaná u terapie závažných infekcí, septických stavů a meningitidy a neuroborreliózy. Proniká dobře hematoencefalickou bariérou.
Ceftriaxon (Ceftriaxon®, Lendacin®) injekční preparát s dlouhým biologickým poločasem a dobrým průnikem do likvoru je používaný v podobných indikacích jako cefotaxim, včetně neuroborreliózy.
Ceftazidim (Fortum®) injekční forma k terapii sepse vyvolané gramnegativními bakteriemi, pneumonii, febrilních neutropenií a vysokou účinnost jeví proti pseudomonádám. Používá se i v terapii exacerbace s kolonizací pseudomonádou u pacientů s cystickou fibrózou. 
Cefoperazon (Cefobid®) injekční antibiotikum s vylučováním do žluče a používá se při terapii nozokomiálních infekcí, infekcí respiračních, močových a intraabdominálních, či měkkých tkání, kostí, kloubů. Využití může mít taky u terapie sepse.
Co-cefoperazon (Sulperazon®) má stejné indikace jako předchozí preparát, jen je potencován o ihibitor β-laktamázy sulbactam. Aplikační forma je injekční.
Cefixim (Suprax®) jediný cefalosporin III. generace s možností perorálního podávání. Indikace má u infekcí respiračního a močového traktu.

IV. generace:
Cefepim (Maxipime®) k parenterální aplikaci se spektrem podobným cefalosporinům III. generace rozšířeným o grampozitivní koky. Téměř výhradně se používá k terapii nozokomiálních infekcí a život ohrožujících stavů jako je třeba neutropenie. Kmeny MRSA jsou však rezistentní.

Karbapenemy
Patří mezi záložní antibiotika s nejširším spektrem účinku a velmi dobrým průnikem do tkání včetně mozkomíšního moku. Vylučují se ledvinami a vykazují postantibiotický efekt. Jsou účinné na grampozitivní i gramnegativní bakterie, zahrnují i kmeny produkující β-laktamázu a pokrývají i anaerobní mikroby. Užívají se k terapii nozokomiálních, často polymikrobních infekcí, u pacientů s febrilní neutropenií, sepse, pneumonie, uroinfekcí, infekce kostí, kloubů, či gynekologických infekcí. Rezistenci vykazují MRSA, Enterococcus faecium, Sternotrophomonas maltophilia, chlamydie a mykoplasmata. Všechny karbapenemy jsou určeny jen pro injekční aplikaci. 
Imipenem/cilastatin (Tienam®) terapie život ohrožujících stavů, polymikrobních infekcí a u bakterií jinak široce rezistentních.
Meropenem (Meronem®) výrazný efekt na pseudomonády a enterobakterie, včetně dalších polymikrobních infekcí. Indikace i spektrum jsou podobné jako u imipenemu.
Ertapenem (Invanz®) terapie aerobních i anaerobních polymikrobních infekcí, proti meropenemu má nižší účinnost na pseudomonády a enterokoky.

Monobaktamy
Méně užívaná terapeutická skupina, která má baktericidní účinek na aerobní gramnegativní bakterie. Vylučují se močí, a citlivé jsou neisserie, hemofily, enterokoky, pseudomonády. Nepronikají hematoencefalickou bariérou.
Aztreonam (Azactam®) parenterální forma k terapii závažných infekcí způsobených gramnegativními mikroby.

Inhibitory β-laktamáz
Jsou látky s chemickou strukturou podobnou molekule penicilinu a jsou schopné ireverzibilně obsadit bakteriální enzymy β-laktamázy a tím je inaktivovat. Patří sem kyselina klavulanová, tazobactam a sulbactam. Přidáním těchto látek k β-laktamovým antibiotikům potencuje jejich účinek a zabrání jejich enzymatickou degradaci bakteriemi, jenž produkují β-laktamázu.

2. Glykopeptidy
Jsou širokospektrá zásobní antibiotika inhibující tvorbu peptidoglykanu v buněčné stěně a tím působí převážně baktericidně. Účinnost se vyznačuje proti grampozitivním aerobním i anaerobním bakteriím včetně Staphylococcus epidermidis, MRSA, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, streptokoků včetně pneumokoka, listerií. Z anaerobů účinkují na klostridia, Actinomyces spp. atd. Po perorálním podání se z GIT nevstřebávají, proto jsou převážně podávané parenterálně a indikace k perorálnímu podání je klostridiová enterokolitida. Vylučuji se ledvinami. Mají dobrý průnik do tkání včetně vegetací při endokarditidě, ale průnik do likvoru je jen 5-28%.
Vancomycin (Edicin®, Vancocin®) injekční preparát užívaný k terapii grampozitivní sepse, infekce shuntů, endokarditidy, osteomyelitidy, nebo infekční artritidy se suspektní stafylokokovou etiologií. Typickým příznakem při rychlém podání je ˝red neck˝ nebo ˝red man˝ syndrom, který odeznívá po zpomalení infuze. Perorálně se podává u kolitidy způsobené Clostridium difficile.
Teicoplanin (Targocid®) indikace k podání jsou podobné jako u vancomycinu, ale je bezpečnější s menším množstvím nežádoucích účinků. Lépe proniká do kostí a kloubů, ale do likvoru velice omezeně.

3. Aminoglykosidy
Baktericidní efekt aminoglykosidů zajišťuje inhibice syntézy bakteriálních proteinů. Účinek je závislý nikoliv na čase jako u betalaktamových antibiotik, ale na koncentraci. Z GIT se nevstřebávají a do likvoru pronikají dobře jen v novorozeneckém období, později nikoliv. Citlivé jsou neopouzdřené gramnegativní bakterie z rodů Escherichia, Proteus, Klebsiella, Pseudomanas, Enterobacter. Citlivé jsou i stafylokoky. Neužívají se obvykle v monoterapii, ale používají se v kombinaci s β-laktamovými antibiotiky pro synergický efekt. Využití najdou v terapii endokarditidy, streptokokových, enterokokových infekcí, moru, tularémie, či brucelózy. Pro dobrou lokální snášenlivost se používají i lokálně v kapkách do očí, uší mastech a zásypech. Vylučuji se močí a vyznačují se nefrotoxicitou, proto u pacientů s renální insuficiencí se musí dávka výrazně redukovat. Dalším ireverzibilním poškozením může být sluchový aparát a to kochleární nebo vestibulární léze, nebo obojí.   
Gentamicin (Gentamicin®, Garamycin®) injekční forma užívaná k terapii sepse, pneumonie, uroinfekcí a břišních infekcí vyvolaných gramnegativními tyčinkami. Další indikace v kombinaci je u infekční endokarditidy a novorozenecké meningitidy. Pro svoji nefrotoxicitu se musí indikovat opatrně a mnohdy se dávka redukuje u dětí s ledvinovým postižením. U těchto pacientů je vhodné i měření sérových koncentrací antibiotik.
Netilmicin (Netromicine®) použití i spektrum účinku je přibližně stejné jako u gentamicinu.
Amikacin (Amikin®) podáván je parenterálně u těžkých nozokomiálních infekcí v kombinaci s β-laktamovými antibiotiky. Účinnost je podobná jako u gentamicinu, ale amikacin se řadí k vyšší generaci aminoglykosidů.
Streptomycin (Streptomycin®) injekční forma zvlášť používaná pro terapii tuberkulózy. Možnost podání je i u tularémie a brucelózy.
Tobramycin  inhalační antibiotikum pro terapii pseudomonádových respiračních onemocnění. Často užívaný u pacientů s cystickou fibrózou.

4. Peptidy
Patří mezi záložní baktericidní antibiotika pro parenterální aplikaci při terapii infekcí vyvolaných aerobními gramnegativními tyčinkami včetně multirezistentních kmenů. Po perorálním podání se nevstřebává. Průnik hematolikvorovou bariérou, žluče, synovie či pleurální tekutiny je malý a vylučují se ledvinami. 
Colistin (Colimycin®) injekční forma se podává u terapie sepse, pneumonie, těžkých uroinfekcí. K lokální terapii je využíván k výplachům dutin, či dekontaminaci GIT. Inhalační forma u infekcí respiračních u pacientů s cystickou fibrózou.

5. Fluorochinolony
Primárně označované jako chemoterapeutika pro jejich syntetický původ se dělí do 3. generací. Účinek mají proti gramnegativním bakteriím, jako jsou neisserie, hemofily, enterobakterie, Moraxella catharalis. Pro svůj vynikající distribuční objem a specifickou tkáňovou akumulaci se používají k léčbě infekcí způsobených mykobakteriemi, mykoplasmaty, chlamydiemi. Dobře se vstřebávají po perorálním podání a jejich eliminace je zajištěna u některých preparátů ledvinami u jiných dalšími způsoby. Prostupují dobře do žluče, stolice, do tkáně prostaty, plic. Intracelulárně v neutrofilech a makrofázích dosahují vyšších koncentrací než v séru. Prostup do likvoru je nižší, než je koncentrace v séru. Pro dobré vstřebávání mají téměř totožný distribuční objem po perorálním podání jak po parenterálním. Využití nacházejí u infekcí močových cest, gastroenteritid způsobených shigelami, salmonelami, u cholery, břišního tyfu, respiračních a pánevních infekcí včetně sexuálně přenosných onemocnění kromě syfilidy. Při kombinované terapii je používáme i u terapie mykobakteriálních infekcí. Mohou se kombinovat s metronidazolem či linkosamidy. V posledních letech rapidně vzrůstá rezistence bakterií na chinolony. Kontraindikováno je podání u těhotných a kojících žen pro jejich průnik do mléka. Relativně kontraindikovány jsou i u dětí do 18. let pro svůj chondropatický potenciál, který je neustále diskutován. Jejich chondroafinita byla provázena jen vzácně a navíc plně reverzibilním kloubním postižením. V pediatrii se omezují na užívání u dětí s cystickou fibrózou, nebo starších adolescentů při výše jmenovaných stavech.
Kyselina nalidixová, kyselina oxolinová jsou chinolony I. generace, které se v současnosti již nepoužívají a nejsou v ČR ani registrovány.
Norfloxacin (Gyrablock®, Nolicin®, Norfloxacin®) perorální preparát k léčbě močových infekcí a prostatitidy.
Ciprofloxacin (Ciprinol®, Ciphin®, Ciprobay®, Ciprofloxacin®) pro parenterální i perorální aplikací terapie infekcí vyvolaných gramnegativními bakteriemi včetně Pseudomonas aeruginosa. Použití najde u infekcí respiračních (vyjma streptokokových a pneumokokových), střevních, měkkých tkání, kostí i kloubů a urogenitálních infekcí. Podává se u terapie chlamydiových infektů a možná je i jeho kombinace v terapii tuberkulózy a jiných mykobakteriálních infekcí. Chemoprofylakticky se podává po potenciální inhalaci antraxových spór.   
Ofloxacin (Ofloxin®, Taroflox®) injekční nebo tabletová forma s podobným spektrem i indikacemi jako ciprofloxacin vyjma pseudomonádových infekcí.
Perfloxacin (Abaktal®) injekční i perorální forma se slabším účinkem jako předchozí dva preparáty, ale vylučuje se žlučí.
Levofloxacin (Tavanic®) perorální i injekční forma se stejnýma indikacemi jako ciprofloxacin.
Moxifloxacin (Avelox®) parenterální i perorální forma k terapii respiračních onemocnění, proto se řadí mezi tzv. respirační chinolony. Spadá do III. generace chinolonů.

6. Rifamyciny (ansamyciny)
Patří mezi širokospektrá antibiotika s účinkem proti grampozitivním mikroorganizmům včetně Mycobacterium tuberculosis, a proto se využívají především k léčbě tuberkulózy. Jejich účinek je baktericidní, ale rychle na ně vzniká rezistence. Účinek si zachovaly i proti netuberkulózním mykobakteriím jako Mycobacterium avium, M. leprae. Citlivé jsou i streptokoky, včetně pneumokoků, stafylokoky, hemofily, neisserie, chlamydie, legionely. Z GIT se vstřebávají a dobře penetrují do tkání i intracelulárně, včetně tuberkulózních kavit, abscesových dutin, kostí, kde dosahují terapeutických koncentrací. Rifampicin zapříčiňuje oranžové zabarvení moče i ostatních tělesných tekutin. Rifamyciny potencují cytochrom P 450 a tím způsobují rychlejší metabolizaci a snižují plazmatické hladiny dalších léčiv.
Rifampicin nebo rifamycin (Benemicin®, Eremfat®) k intravenózní či perorální aplikaci se používá převážně k léčbě tuberkulózy v kombinaci s dalšími antituberkulotiky. Použít se dá i u stafylokokových, streptokokových, či jiných infekcí.
Rifabutin (Mykobutin®) perorální léčivo k terapii infekcí vyvolaných Mycobacterium avium. Účinnost má i proti M. tuberculosis.
Rifaximin (Normix®) perorální preparát, který se nevstřebává z GIT a působí lokálně podávaný v terapii cestovatelských průjmů vyvolaných enterotoxickými kmeny E. coli. Neúčinkuje však na salmonely, kampylobaktery, shigely a další enteroinvazivní patogeny.

7. Oxazolidinony
Bakteriostatická antibiotika působící prostřednictvím inhibice proteosyntézy bakterií. Z GIT se dobře vstřebávají a pronikají do tkání, alveolárních makrofágů, svalů, kostí, tuku, slin i likvoru. Působí dobře proti stafylokokům včetně MRSA, enterokokům, i vankomycin-rezistentních, pneumokokům, korynebakteriím i listeriím. Částečně i proti anaerobům.
Linezolid (Zyvoxid®) zatím jediný preparát je parenterální nebo perorální a využívá se v terapii stafylokokových, včetně MRSA, streptokokových, pneumokokových infekcí. Nejčastěji infekcí kůže, měkkých tkání, pneumonií.

8. Makrolidy, azalidy, ketolidy
Antibiotika chemicky tvořená laktonovým kruhem působící bakteriostaticky na grampozitivní bakterie a intracelulární agens. Účinkují na běžná agens způsobující respirační infekce jako mykoplasmata, legionely, chlamydie, bordetely, moraxely, dále listerie, corynebakterie a spirochéty. Citlivé jsou i streptokoky a makrolidy vykazují i částečnou antiprotozoární aktivitu, zejména spiramycin. Rezistentní jsou kmeny MRSA, enterobakterie, pseudomonády. Nespolehlivý je účinek na neisserie, enterokoky a stafylokoky. Vyznačují se nízkou toxicitou, nízkým alergenním potenciálem a dobrým průnikem do tkání a na sliznice. Neprostupují však do likvoru a vylučují se močí a žlučí. Z nežádoucích účinků dominují bolesti břicha, zvracení, poruchy sluchu, poruchy psychiky a prodloužení QT intervalu na EKG. Využívají se v perorální podobě jako alternativa při alergii na peniciliny. Indikace nacházejí u respiračních infekcí, pneumonie, sinusitidy, otitidy, infekcí kůže, urogenitálních infekcí způsobených mykoplasmaty a chlamydiemi, v terapii lymeské borreliózy, kampylobakterióz, pertuse, difterie, jako součást eradikace Helicobacter pylori a u terapie infekcí vyvolaných netuberkulózními mykobakteriemi.
Erythromycin (Erythrocin®, Erythromycin®, Meromycin®, Aknemycin®) parenterální, perorální i lokálně aplikovatelný přirozený preparát k terapii těžších pneumonií, legionelóz, mykoplasmových a chlamydiových infekcí, kampylobakterióz. Užívá se i k lokální terapie akné.
Spiramycin (Rovamycine®) přirozený preparát k parenterální i perorální aplikaci s hlavní indikací terapie toxoplasmózy. Pro svůj dobrý průnik do placenty se podává u gravidních žen s akutní toxoplasmózou k prevenci transplacentárního přenosu infekce.
Roxithromycin (Roxithromycin®) perorální semisyntetický preparát pro terapii respiračních a kožních infekcí.
Klarithromycin (Klacid®, Fromilid®, Clarithromycin®, Lekoklar®) patří mezi semisyntetické preparáty s možností parenterální i perorální aplikace. Podává se u řady respiračních infekcí způsobených typickými i atypických agens, netuberkulózními mykobakteriemi, infekcí způsobených H. pylori.
Azithromycin (Azitrox®, Sumamed®, Zitrocin®, Azithromycin®) patří do skupiny azalidů a existuje v injekční i perorální formě. Koncentrace v séru jsou minimální a penetruje a kumuluje se v tkáních a buňkách. Jeho tkáňová kumulace a dlouhý biologický poločas až 68 hodin proto stačí k třídenní terapii a vytvoření terapeutických koncentrací v plicích a lymfatické tkáni po dobu 10 dnů. Vylučuje se převážně žlučí a indikace jsou terapie respiračních infekcí, faryngitid, tonsilitid, otitid, sinusitid, pneumonií, infekcí měkkých tkání, kůže, lymeské borreliózy, erysipelu, impetiga, urogenitálních infekcí. Podáván je i jako profylaxe toxoplasmózy u HIV-pozitivních pacientů.
Telithromycin (Ketek®) perorální forma ze skupiny ketolidů s vyšší účinností proti grampozitivním bakteriím pro terapii respiračních infekcí.

9. Streptograminy
Jsou antibiotika ihibující proteosyntetický aparát bakterií, ale i přesto ve vhodných koncentracích působí baktericidně. Mají dobrý průnik do tkání, neprostupují však dostatečně do likvoru ani do placenty. Eliminovány jsou stolicí a částečně močí. Vysokou účinnost jeví proti grampozitivním mikroorganizmům včetně MRSA a proti gramnegativním bakteriím (Neisseria spp., Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis). Rezistentní je Enterococcus faecalis.
Quinupristin/dalfopristin (Synercid®) je jediným přípravkem v poměru 30:70 k injekční aplikaci. Indikován je u terapie infekcí způsobených grampozitivními bakteriemi rezistentními k běžným antibiotikům. Používá se u nozokomiálních pneumonií, infekcí měkkých tkání, kůže a při infekcích vankomycin-rezistentními enterokoky.

10. Linkosamidy
Bakteriostatická antibiotika inhibující proteosyntézu, účinná proti grampozitivním bakteriím a anaerobům. Inhibují současně i syntézu bakteriálních toxinů, to je staví do pozice léčiv volby u stafylokokových infekcí způsobených kmeny produkující různé toxiny. Z GIT se dobře vstřebává a proniká výborně do tkání s výjimkou likvoru. Kumuluje se v neutrofilech, makrofázích, abscesových formacích a prostupuje i placentou. Pro svoje široké antimikrobiální spektrum může vyvolat GIT dysmikrobii a následně klostridiovou pseudomembranózní kolitidu. Spektrum účinku zahrnuje stafylokoky, pneumokoky, streptokoky, z anaerobů jsou citlivé veilonely, fusobakterie, klostridia, peptokoky, bakteroidy, propionibakterie. Účinkují i na Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci a dokonce citlivost je prokázána i u Plasmodium falciparum. Rezistenci jeví Clostridium difficile a gramnegativní bakterie. Využití linkosamidů je u anaerobních infekcí v dutině ústní, u nitrobřišních a pánevních infekcí, artritid, osteomyelitid, pneumonií, abscesů plic, empyémů. Využívají se i u infekcí způsobených stafylokoky a Clostridium perfringens, u toxolasmózy, pneumocystózy, amébózy, malárie.
Klindamycin (Klimicin®, Dalacin®) injekční i perorální preparát s širokou škálou indikací popsaných výše.
Lincomycin (Neloren®) injekční i perorální preparát s podobnými indikacemi jako klindamycin. Jeho účinek je však nižší, proto lincomycin postupně ztrácí na významu.

11. Tetracykliny a glycylcykliny
Patří mezi bakteriostatická antibiotika inhibující proteosyntézu s dlouhým biologickým poločasem, což umožňuje jejich podávání v jedné denní dávce. Kromě antimikrobního působení mají i protizánětlivý a imunosupresivní účinek. Používají se v terapii infekcí způsobenými mykoplasmaty, ureaplasmaty, chlamydiemi, rickettsiemi, borreliemi. Další indikací jsou tularémie, brucelóza, aktinomykózy, terapie infekcí způsobených Yersinia spp.  Spektrum zahrnuje i anaerobní mikroorganizmy. Dále jsou používány v terapii respiračních infekcí, negonokokové uretritidy, včetně syfilidy a terapie akné. Dají se použít i u terapie neuroboreliózy. Doporučují se i jako chemoprofylaxe malárie způsobené Plasmodium falciparum s rezistencí k jiným antimalarikům a jako možná volba kombinované terapie eradikace Helicobacter pylori. Jsou fotosenzitivní a kontraindikována u gravidních žen a u dětí do 8 let věku pro jejich degenerativní vliv na zubní sklovinu.
Doxycyklin (Doxybene®, Doxyhexal®, Doxycyclin®, Deoxymykoin®) v perorální i parenterální formě s indikacemi popsanými výše.
Minocyklin (Minocyclin®) analog předchozího, v ČR není registrován
Tigecyklin (Tigacil®) výhradně injekční preparát má rozšířené spektrum o stafylokoky včetně MRSA, enterokoky, streptokoky, pneumokoky, neisserie a hemofily. Užívá se v terapii komplikovaných infekcí kůže, měkkých tkání a nitrobřišních infekcí. 

12. Amfenikoly
Mají jediného zástupce: chloramfenikol s širokým spektrem účinku primárně bakteriostatickým, ale při vyšších koncentracích dosahuje baktericidního efektu. Z GIT se dobře vstřebává a vylučován je žlučí. Proniká do likvoru a vyšší koncentrace než v likvoru vytváří v mozkové tkáni. Pro svoje široké antibakteriální spektrum má četné indikace, nevýhodou je však vysoká hematotoxicita, která se projevuje reverzibilním útlumem hemopoézy nebo dokonce vznikem ireverzibilní fatální aplastické anémie, u které jediné možné řešení je transplantace kostní dřeně. Tento stav může vzniknout i po lokální aplikaci a s latencí až 6 měsíců. Důležitá je jak u léčby, tak po léčbě kontrola krevního obrazu. Citlivost prokazujeme u množství grampozitivních bakterií včetně pneumokoků, stafylokoků, gramnegativních bakterií, anaerobů včetně Bacteroides fragilis. Citlivé jsou i spirochéty, chlamydie, mykoplasmata, rickettsie. Rezistentní jsou pseudomonády a mykobakterie. Kontraindikace podání je gravidita a novorozenecký věk z důvodu možnosti vzniku "gray baby syndrom".
Chloramfenikol (Chloramphenicol®) má pouze injekční formu. Používá se v monokombinaci jako alternativní antibiotikum v terapii komplikovaných neuroinfekcí jako jsou meningitidy, mozkové abscesy, infekce shuntů. Možnosti využití je i u terapie moru, antraxu, tyfu či paratyfu.

13. Nitroimidazoly
Baktericidní antibiotika působící prostřednictvím svých toxických metabolitů. Po perorální aplikaci se dobře vstřebávají a pronikají do tkání včetně CNS, placenty a eliminovány jsou močí i stolicí. Nejširší spektrum je anaerobní především klostridia, bakteroidy, dále účinkují na Helicobacter pylori, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis. Můžou způsobovat tmavší zabarvení moči. Kontraindikovány jsou v prvním trimestru gravidity a při kojení.
Metronidazol (Entizol®, Efloran®, Metronidazol®) má možnost parenterální nebo perorální aplikace, závisí na tíži a lokalizaci onemocnění. Používá se u nitrobřišních infekcí, plicních, mozkových či jiných abscesů včetně infekcí měkkých tkání, infekcí malé pánve, či postantibiotické klostridiové kolitidy. Profylakticky se užívají v chirurgii při výkonech na tlustém střevě.
Ornidazol (Avrazol®) má stejné spektrum i indikace, jen delší biologický poločas jako metronidazol.

14. Nitrofurany
Patří mezi baktericidní antibiotika, po perorální aplikaci se vylučují převážně močí, která je jediným kompartmentem, kde dosahují terapeutické koncentrace, z čeho vyplývá i jejich používání k terapii uroinfekcí a taky při dlouhodobé profylaxi u predisponovaných jedinců. Spektrum účinku zahrnuje gramnegativní bakterie jako E. coli, Neisseria gonorrhoeae, Citrobacter spp. Z grampozitivních bakterií jsou citlivé streptokoky skupiny B, enterokoky včetně kmenů rezistentních k vankomycinu.
Nitrofurantoin (Nitrofurantoin®) pouze perorální preparát používaný v terapii akutních močových infekcí, nebo jako dlouhodobá profylaxe recidivy uroinfekcí.
Nifuratel (Macmiror®) perorální i lokálně aplikovatelná forma nejčastěji jako vaginální krém. Má o něco širší spektrum účinku včetně kandid a trichomonád proti nitrofurantoinu.

15. Co-trimoxazol a trimethoprim
Co-trimoxazol obsahuje sulfomethoxazol a trimethoprim v poměru 5:1. Oba působí jako inhibitory syntézy kyseliny listové v bakteriální buňce. Synergickým efektem obou bakteriostatických léčiv se dosahuje účinek baktericidní. Mají dobrý průnik do tkání i tekutin včetně likvoru. Existuje i samotný preparát trimethoprim, který má omezené indikace. Samostatné sulfonamidy, konkrétně sulfadiazin se užívají ve specifických indikacích jako je třeba kombinovaná terapie toxoplasmózy. Na sulfonamidy dobře reagují stafylokoky, pneumokoky, salmonely, shigely, neisserie, moraxely, hemofily, nokardie, E. coli, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, Plasmodium spp. Rezistentní jsou pseudomonády, chlamydie, mykoplasmata, spirochéty, Mycobacterium tuberculosis a řada anaerobů. Nejčastěji jsou nasazovány u močových a GIT infekcí. Vylučovány jsou močí. Kontraindikovány jsou v posledním trimestru gravidity, kdy při užívání v posledních 6 týdnech těhotenství zvyšoval procento jádrového ikteru u novorozenců. Další kontraindikací je podávání kojencům do 2 měsíců věku.
Trimethoprim (Triprim®) perorální forma pro terapii akutních močových infekcí nebo jako profylaxe.
Co-trimoxazol (Biseptol®, Cotrimoxazol®, Primotren®, Sumetrolim®) perorální i parenterální kombinace trimethoprimu a sulfomethoxazolu pro terapii močových infekcí, salmonelózy, shigelózy, břišního tyfu, cestovatelských průjmů i mimostřevních salmonelových infekcí. Účinek a možnost terapie je i u pneumokokových a stafylokokových infekcí. Specifické indikace jsou u imunokompromitovaných profylaxe pneumocystové pneumonie a toxoplasmózy.