Výukové texty Dehydratace

XIV. Dehydratace (Mikolášek Peter)
Definice: dehydratace je excesivní ztráta tělesných tekutin a tím snížený celkový objem vody při nedostatečné kompenzaci s příslušnými klinickými symptomy a laboratorním korelátem. Dehydratace se vyskytuje u celé řady klinických jednotek a její kompenzace spolu s terapií základního onemocnění je nezbytná ke kurativnímu terapeutickému výsledku. V pediatrii se s dehydratací setkáváme často z důvodu větší metabolické aktivity a nižších kompenzačních mechanizmů proti dospělým. Konečně i poměr celkové vody k tělesné hmotnosti je u dětí vyšší (novorozenci 75 až 80 %, dospělý 55 až 60 %). Vznik bývá daleko rychlejší a průběh pro mnohdy nedostatečnou spolupráci dítěte závažnější, především v kojeneckém a batolecím věku. Bazální příjem tekutin vypočítáme orientačně dle rovnice: 120 - (10 x věk v letech) =  ml/kg/den, až do 8 let věku, od 8 let je bazální spotřeba tekutin 40ml/kg/den stejně jako u dospělých. Kojenci a nedonošení novorozenci mají bazální spotřebu vyšší: 150 ml/kg/den. Za každý stupeň Celsia při zvýšené teplotě roste bazální spotřeba tekutin o 10 %. Musíme počítat i s fyziologickými ztrátami, které představují vedení, sálání, pocení, stolice, vydechovaná voda. Orientační ztráty jsou u dětí do 1 roku 50ml/kg/den a od 1 roku 30 ml/kg/den.
Rozeznáváme 3 typy dehydratací:
Izotonická (izonatremická, izoosmolální) je nejčastějším typem dehydratace a představuje úbytek jak vody, tak natria v izotonickém poměru. Příčiny jsou ztráty tekutin zvracením nebo průjmem u infekčních i neinfekčních gastroenterokolitid, ztráty tekutin při poškození kožního krytu, renální ztráty při léčbě diuretiky, polyurická fáze renálního selhání. Sérová koncentrace Na+ je 130-150 mmol/l, osmolalita plasmy zůstává nezměněna a dochází ke zmenšení extracelulárního objemu tekutin při nezměněném objemu intracelulárním (buňky nemění svoji velikost). Laboratorně narůstá hematokrit, hemoglobin a celková bílkovina. 
Hypotonická (hyponatremická, hypoosmolální) dochází ke ztrátě řady elektrolytů, převážně však osmoticky nejaktivnějšího natria. Můžeme ji vyvolat i iatrogenně při nedostatečné suplementaci iontů při perorální nebo parenterální rehydrataci. Osmolalita extracelulární tekutiny včetně plasmy je snížená a sérová koncentrace Na je <130 mmol/l. Vzniklá hypovolémie zvyšuje sekreci antidiuretického hormonu se zpětnou reabsorbcí vody bez elektrolytů, čímž se voda osmoticky přesouvá intracelulárně a objem buněk roste. Stav může progredovat do edému mozku s konvulzivními projevy, kvalitativní nebo kvantitativní poruchou vědomí. Objem erytrocytů je zvětšený a jedná se o tzv. intracelulární hyperhydrataci.
Hypertonická (hypernatremická, hyperosmolální) se vyznačuje deficitem vody extracelulárně i intracelulárně. Koncentrace Na >150 mmol/l a současně je zvýšená osmolalita extracelulárního kompartmentu. Příčiny jsou nedostatečný příjem čisté vody (u trosečníků na moři), diabetes insipidus, při diabetickém kómatu, při ztrátách vody u hyperventilace nebo iatrogenně navozené osmotické diuréze. Osmotický přesun vody z intracelulárního prostřední do extracelulárního způsobuje intracelulární dehydrataci a zmenšování objemu buněk včetně erytrocytů. Při extrarenální etiopatogeneze je moč silně koncentrovaná a osmolalita plasmy je zvýšená.
Klinické známky dehydratace: snížený kožní turgor (u dětí zkoušíme kožní řasu na břichu), suché rty a sliznice, halonované oči (zapadlé, podkroužené oči), v kojeneckém věku vkleslá velká fontanela, chybění slz u pláče, prodloužení periferního kapilárního návratu nad 2 sekundy, oligurie (anurie), barva pokožky při centralizaci oběhu (bledá, cyanotická), hypotenze, tachykardie, acidotické (Kussmaulovo dýchání), chladná periferie, špatně hmatný pulz na a. dorsalis pedis, pokles tělesné hmotnosti, snížený svalový tonus, alterace vědomí (kvalitativní nebo kvantitativní), apatie, letargie, nebo paradoxní excitace, křeče, hypovolemický šok, koma.
Laboratorní známky dehydratace: zvýšený hematokrit, hemoglobin, elevace urey, kreatininu, kyseliny močové, celkové bílkoviny, acidóza, nebo alkalóza, posuny v elektrolytech (závisí na typu dehydratace), záporná hodnota excese bazí, snížený bikarbonát
Tíže dehydratace:
a) Lehká dehydratace se vyznačuje ztrátou tělesné hmotnosti do 5 % za 24 hod, sníženým kožním turgorem, bledou pokožkou, mírně oschlými sliznicemi, oligurií, tonus může být normální, nebo zeslaben, vědomí je zachovalé. Může být přítomna kompenzatorní tachykardie, při zachovalé normotenzi, normopnoe a fontanela bývá v niveau.
b) Středně těžká dehydratace má ztrátu tělesné hmotnosti 5 - 10 %, snížený turgor, bledou pokožku, suché sliznice, oligurii až anurii, zeslabený svalový tonus, hypotenzi, tachykardii, mírně vpadlou velkou fontanela, mírně halonované oči, povrchní dýchání, dítě bývá apatické, ale reaguje na bolestivé podněty.
c) Těžká dehydratace se projevuje ztrátou tělesné hmotnosti 10 - 15 %, dále nízkým kožním turgorem (kožní řasa se jen velice zvolna vrací, nebo nevrací), šedobílou pokožkou, oschlými rty a sliznicemi, vkleslou fontanelou, podkrouženýma halonovanýma očima, centralizací oběhu tj. studená akra, anurií, těžkou hypotenzí, tachykardií (arytmiemi). Kritická dehydratace nastává při ztrátě tělesné hmotnosti více než 15 %, v tomto stavu dochází u dítěte k rozvoji hypovolemického šoku s poruchou vědomí až kómatem a smrtí.
Terapeutický postup při rehydrataci:
Terapie dehydratace zahrnuje komplexní přístup a záleží na schopnosti perorálního příjmu dítěte, na možnostech, intelektuálním potenciálu a compliance rodičů. Přihlížíme k věku dítěte, předpokládané etiologii, kompenzačním možnostem organizmu, délce trvání onemocnění, dalším komorbiditám, celkovému klinickému stavu a laboratorním nálezům, v neposlední řadě i na dojezdové vzdálenosti ke zdravotnickému centru. Základem terapie je jak symptomatická, tak kauzální léčba primárního onemocnění, které dehydrataci vyvolalo.
1. Perorální dehydratace
Při incipientní nebo lehké dehydrataci a schopnosti perorálního příjmu dítěte je důležitý zvýšený příjem a substituce tekutin a elektrolytů per os. Je nutné odhadnout množství ztrát a vypočítat potřebnou substituci. Existuje řada perorálních rehydratačních roztoků, které se liší celkovou osmolaritou i koncentracemi jednotlivých iontů. Nejčastější rehydratační roztoky jsou WHO ORT, ESPGHAN. Další komerčně nabízené a u nás dostupné jsou výrobky Kulíšek®, Rehydron®, Vodníček®, obsahující mírně modifikované složení tvořené NaCl, KCl, NaHCO3 nebo citronanem sodným (C6H5Na3O7) a glukózou. V domácím prostředí na rehydrataci někdy postačí slabý černý čaj slazený glukopurem. Všechny tekutiny by měli být chladné kolem 5 stupňů Celsia a podávané po malých dávkách, u kojenců a batolat po lžičkách.
2. Parenterální rehydratace
V případě intolerance perorálního příjmu, nebo klinických známkách těžší dehydratace je nutná rehydratace parenterální se zajištěním žilního vstupu. V situacích, kdy není možné rychle zajistit periferní žilní vstup a hrozí oběhové selhání, volíme intraoseální přístup přes tuberositas tibiae nebo calcaneus. Tento přístup je alternativní a lze tak plnohodnotně nahradit intravenózní vstup. Při parenterální rehydrataci musíme znát hodnoty elektrolytů a celkové hodnoty vnitřního prostředí, včetně ledvinných funkcí. Nejdůležitější laboratorní hodnoty jsou: osmolalita, Na, K, glykémie, urea, kreatinin, pH, laktát, Cl, Ca. Při výraznější hyponatremii nesmíme zvyšovat koncentraci natria o více jak 10 mmol/24 hodin. Při rychlejší korekci hrozí pontinní myelinolýza. Parenterální rehydrataci začínáme krystaloidními roztoky. Nejpoužívanější jsou: fyziologický roztok, Ringerův roztok, Ringer-laktát, Hartmannův roztok. Používají se v plné 1/1, poloviční 1/2, nebo čtvrtinové 1/4 koncentraci. Mezi krystaloidní roztoky a terapeuticky využívané patří i různě koncentrované roztoky glukózy doplněné elektrolyty. Rychlost rehydratace se řídí klinickým stavem, laboratorními hodnotami, tlakem, diurézou a dalším komplexním monitorováním pacienta. Objemová resuscitace je v první hodině až 40ml/kg/hod. Za prvních 8 hodin bychom měli podat 1/2 celkového množství tekutin vypočteného součtem denní potřeby a ztráty. Zbytek tekutin by měl být podán za dalších 16 hodin. Při izotonické dehydrataci podáváme izotonické roztoky krystaloidů. Při hypotonické dehydrataci používáme 0,9% roztok NaCl za současné pečlivé hemodynamické monitorace a monitorace neurologického stavu pro možnost poškození mozku v případě rychlého vzestupu osmolality. V případě hypertonické dehydratace podáváme roztoky s 5% glukózou a třetinu deficitu objemu hradíme izotonickými iontovými roztoky.