Výukové texty Infekce CNS

XI. Infekce CNS (Krbková Lenka)

Infekce nervového systému můžeme dělit z několika hledisek: dle postižení anatomických struktur na neuroinfekce centrální nervové soustavy (encefalitidy, myelitidy a meningitidy) a neuroinfekce periferní nervové soustavy (neuritidy míšních a hlavových nervů). Často však dochází k postižení kombinovanému - zánětlivý proces postihuje více struktur, např. u meningoencefalitidy, encefalomyelitidy. Může se současně šířit i na periferní nervový systém - meningoradikulitidy, meningoradikuloneuritidy (typický neurologický projev klíšťové borreliózy).
Průběh neuroinfekce může být akutní (typický pro akutní virovou meningitidu), perakutní (meningokoková meningitida), subakutní nebo chronický. Chronická meningitida vzniká v průběhu týdnů až měsíců, abnormální nález v mozkomíšním moku trvá nejméně 4 týdny. Pro některé virové meningitidy/encefalitidy je charakteristický dvoufázový průběh (klíšťová meningoencefalitida).
Definice:
Encefalitida je zánětlivé postižení mozkového parenchymu (panencefalitida) a je obvykle spojena se zánětlivým procesem přilehlých mozkových plen (meningoencefalitida). Etiologie je většinou virová a klinicky probíhá jako akutní nehnisavá encefalitida nebo jako postinfekční encefalomyelitida. U nehnisavé encefalitidy je patologicko-anatomickým nálezem lymfoplasmocytární perivaskulární infiltrace v mozku. U encefalitidy převažuje porucha vědomí, u fokální encefalitidy ložiskové příznaky, meningeální příznaky jsou vyznačeny minimálně. Hnisavá encefalitida je vzácná, většinou je projevem sepse z metastatického ložiska.
Myelitida, zánětlivé postižení míchy, se vzácně vyskytuje samostatně. Infekční myelitida se projeví horečkou a paraparézou zpočátku chabou, později spastickou. Má typickou klinickou symptomatologii dle lokalizace postižení.
Meningitida je zánětlivé postižení mozkových obalů. Dle vyšetření mozkomíšního moku dělíme meningitidy na hnisavé a nehnisavé. Akutní hnisavá meningitida je postižení převážně měkkých plen (leptomeningitida) s nahromaděním hnisavého výpotku a průkazem polymorfonukleárních leukocytů v mozkomíšním moku. Vzniká náhle. Původci jsou bakterie. Akutní nehnisavá meningitida je zánětlivé postižení primárně pia mater a arachnoidey, vedoucí k exsudativnímu seróznímu zánětu v mozkomíšním moku s průkazem abnormálního počtu mononukleárních leukocytů. Etiologie je převážně virová. Typickým klinickým nálezem meningitidy jsou meningeální příznaky.
U dětí se vzácně vyskytuje subakutní nebo chronická meningitida, trvá  týdny nebo měsíce, příznaky jsou obdobné, ale mají delší vývoj, horečka je nižší a často jsou i příznaky letargie a nezpůsobilosti. Tyto meningitidy jsou způsobeny nejčastěji mykobakteriemi, spirochétami, mykotickými agens a rozvíjí se častěji u dětí s imunodefektem.

Ložisková zánětlivá postižení zahrnují mozkový absces, subdurální empyém, epidurální absces a tromboflebitidu žilních splavů. Pachymeningitida je zánětlivé postižení tvrdé pleny mozkové, dle lokalizace změn se dělí na zevní a vnitřní. Zevní hnisavá pachymeningitida odpovídá v podstatě epidurálnímu abscesu a vnitřní subdurálnímu empyému. 

Přehled encefalitid, myelitid a meningitid:
1) encefalitidy virové, postinfekční a postvakcinační
2) myelitidy
3) meningitidy:
• hnisavé (purulentní) způsobené bakteriemi, nejčastěji Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae.
• nehnisavé bakteriální způsobené mykoplasmaty, spirochétami, rickettsiemi, ehrlichiemi, bartonellami
• nehnisavé (serózní) virové způsobené neurotropními viry 
• specifické s fibrinózním zánětem na bazi mozku – bazilární meningitida (Mycobacterium tuberculosis)
• mykotické s nálezem podobným hnisavým meningitidám (Cryptococcus neoformans, Candida spp.)
• parazitární způsobené Toxoplasma gondii, Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp., Echinococcus spp., Plasmodium falciparum, Trypanosoma spp., Cysticercus
4) subdurální empyém a epidurální absces
5) mozkový absces

Etiologie nehnisavých neuroinfekcí
Nehnisavé encefalitidy, meningitidy a meningoencefalitidy vznikají přímým působením viru na CNS - primárně neurotropní a meningotropní (neurotropní viry I. řádu - např. virus klíšťové meningoencefalitidy) viry nebo je neurotropismus pouze jednou z vlastností virů, které způsobují primárně postižení jiných orgánů (neurotropní viry II. řádu - např. akutní meningoencefalitida u spalniček, akutní encefalitida u zarděnek, akutní meningoencefalitida v průběhu příušnic).

Tabulka: Přehled neurotropních virů

I. řádu arboviry (virus KE)
rhabdoviry (virus vztekliny)
enteroviry (coxsackie, ECHO, polio)
herpetické viry (HSV 1 a 2)
II. řádu adenoviry
herpetické viry (VZV, EBV, CMV, HHV 6)
paramyxoviry (virus příušnic, spalniček)
orthomyxoviry (virus chřipky A a B)
togaviry (virus zarděnek)
retroviry (HIV 1 a 2)
III. řádu paramyxoviry (virus spalniček 1,2)
orthomyxoviry (virus chřipky 2)
togaviry (virus zarděnek 1,2)
rhabdoviry (virus vztekliny2)
herpetické viry (VZV, EBV 1)

Legenda: 1 postinfekční, 2  postvakcinační virové infekce

Základní vlastností neurotropních virů je původní pomnožení mimo nervovou soustavu, způsobí virémii a do CNS vstupují převážně přes hemato-likvorovou bariéru, některé mohou proniknout i podél čichového nervu (např. u herpetické encefalitidy s následnou lokalizací ve frontálních a temporálních lalocích).
Postinfekční encefalitidy, popisované též jako ADEM (akutní diseminovaná encefalomyelitida), se mohou vyskytnout po zarděnkách, příušnicích nebo jako pozdní neuroinfekce po spalničkách (subakutní sklerotizující panencefalitida).
Postvakcinační encefalitidy/encefalomyelitidy se může vzácně vyskytnout po imunizaci proti příušnicím, zarděnkám, vzteklině, chřipce, hepatitidě B.

Etiologie hnisavých meningitid
Nejčastější původci hnisavých meningitid jsou uvedeni v tabulkách:
Věk Patogen
0–4 týdny S. agalactiae
L. monocytegenes
E. coli, K. pneumoniae
Salmonella spp., Enterococcus spp.
4–12 týdnů S. agalactiae
L. monocytogenes
E. coli
H. influenzae typ b
S. pneumoniae
N. meningitidis
3 měsíce až 18 let H. influenzae typ b
N. meningitidis
S. pneumoniae

Dle patogenetického mechanismu vzniku dělíme hnisavé meningitidy:
a) primární – agens způsobí meningitidu přímo, je pozitivní nález mikroba v mozkomíšním moku a hemokultuře
b) sekundární – vznikají šířením infekce per continuitatem z okolních zánětlivých ložisek (mastoiditida, otitida, sinusitida), pozitivní nález etiologického agens je v mozkomíšním moku nebo krevní cestou ze vzdálenějšího hnisavého procesu (pneumonie, sepse), pozitivní nález agens v mozkomíšním moku i hemokultuře.

Klinické projevy:
Encefalitidy postihují děti formou akutní infekční (nejčastěji virové) encefalitidy a postinfekční  nebo postvakcinační encefalitidy/encefalomyelitidy. U encefalitidy je začátek onemocnění obvykle akutní. Postižení CNS může předcházet akutní horečnaté onemocnění. Vlastní nervové postižení se projeví bolestí hlavy, únavou, zvýšenou dráždivostí nebo letargií. Obvykle následuje nauzea, zvracení, bolestivost šíje a fotofobie. Mozková dysfunkce zahrnuje alteraci vědomí různého stupně od mírné letargie až po bezvědomí, křeče, poruchy chování, halucinace, poruchy řeči a osobnosti. Generalizované nebo ložiskové neurologické projevy mohou být stacionární, měnlivé nebo progredující.

Vzteklina a klíšťová encefalitida jsou popsány v kapitole V. Zoonózy přenášené členovci.

Herpetická encefalitida
Herpetická encefalitida se vyskytuje u dětí vzácně. Původcem je HSV 1 (herpes simplex virus) i HSV 2. Encefalitida způsobená HSV 2 se objevuje u novorozenců, získaná perinatálně a během prvních měsíců života.
Asi 4 % novorozenců získá infekci kongenitálně, 86 % v průběhu porodu a 10 % po narození. Riziko získání infekce souvisí s obdobím sérokonverze matky, s nejvyšším rizikem výskytu při herpetické primoinfekci matky krátce před porodem.
Klinickými symptomy jsou teplota, letargie nebo zvýšená dráždivost, vyklenutá fontanela, křeče a koma. Herpetická encefalitida u novorozenců je difúzní postižení a důsledkem mohou být malatická ložiska v mozkové tkáni. Terapeuticky se podává intravenózně acyclovir. Většina dětí, které přežijí, má těžké neurologické následky.
Herpetická encefalitida u starších dětí je způsobena obvykle HSV 1. Může jít o primární infekci či reaktivaci latentního viru z ganglia trigeminu. Úvodními symptomy nemoci jsou teplota, bolesti hlavy a změny chování. Následně se objevují ložiskové křeče, hemiparézy, poruchy kraniálních nervů a poruchy vizu. Prognóza závisí na závažnosti onemocnění a včasnosti terapie. GCS (Glasgow coma score) nižší než 6 a trvání delší než 4 dny před zahájením terapie zvyšuje riziko následků nebo smrti. Následky po prodělané herpetické encefalitidě mohou být od lehkých poruch soustředění po těžké motorické léze, afazii a amnestický syndrom. Encefalitida se může objevit znovu i po příslušné antivirové terapii.
HSV může být izolován z mozkomíšního moku až v 50 % případů u novorozenců a jen vzácně u starších dětí s herpetickou encefalitidou. U novorozenců může být rovněž pozitivní kultivační nález viru ze spojivek, nosohltanu, moče a rekta. Sérologické testování má v průběhu akutní fáze nemoci malý diagnostický přínos. Průkaz virové DNA polymerázovou řetězovou reakcí v mozkomíšním moku má 95 % citlivost a 100 % specifitu u pacientů s biopticky prokazatelnou herpetickou encefalitidou. Mozková biopsie je vyhrazena pro nejasné případy s malou odezvou antivirové terapie.
Přínosem v diagnostice jsou zobrazovací metody: magnetická rezonance (MRI) a počítačová tomografie (CT). MRI je více přínosná, v začátku onemocnění může být nález normální, později je patrný edém a změny v bazálních gangliích, kůře mozkové a v oblasti přechodu šedé a bílé hmoty. EEG vyšetření v průběhu herpetické encefalitidy znázorňuje ložiskové jednostranné nebo oboustranné postižení temporálních laloků.
Při podezření na herpetickou encefalitidu se podává empiricky acyclovir v dávce 30 mg/kg a den ve třech denních dávkách po 8 hodinách po dobu 14 až 21 dní. Empirická terapie je u novorozenců doporučena i v případě typických herpetických kožních nebo slizničních lézí.

Myelitidy se samostatně vyskytují vzácně, virové jsou součástí ADEM a hnisavé s malatickými ložisky v míše a přerušením míšních drah v rámci jiného postižení nervového systému. Klinické příznaky myelitidy se rozvíjejí rychle, v průběhu několika hodin až několika týdnů. Projevy myelitidy zahrnují obrny končetin, poruchy cítivosti, poruchy mikce a defekace, bolesti zad a kořenové bolesti. Postižení segmentů v cervikální oblasti způsobuje obrny horních končetina a dýchacích svalů, postižení v lumbosakrální oblasti vede k obrnám dolních končetin. Průběh myelitidy je obvykle jednofázový, u části pacientů se může objevit rekurentní ataka. Pokud nedojde k částečné nebo úplné úpravě motorických i senzorických funkcí do 3 měsíců, je postižení obvykle trvalé.

Meningitidy
Bez ohledu na etiologii jsou klinické projevy přítomné u akutní meningitidy velmi podobné - bolesti hlavy, teplota, nauzea, zvracení, únava. V neurologickém nálezu se objevují: opozice šíje, bolesti zad, meningeální příznaky, zvýšená dráždivost, křeče, poruchy vědomí, ložiskové neurologické projevy. Průvodním jevem virových i bakteriálních meningitid mohou být i příznaky kožní - makulopapulózní nebo petechiální exantém, erytém, purpura. Zvýšený intrakraniální tlak způsobuje vyklenutou velkou fontanelu (u novorozenců a kojenců), edém papil, bradykardii a poruchy vědomí.

Hnisavé meningitidy způsobené N. meningitidis, H. influenzae a S. pneumonie včetně IMO (invazivní meningokokové onemocnění) jsou popsány kapitole II. Infekce přenášené vzdušnou cestou. 

Meningitidy nehnisavé virové (enterovirové, varicelózní cerebelitida, HHV6 meningitida a meningitidy/encefalitidy u spalniček, příušnic) jsou uvedeny v kapitolách I. Alimentární infekce a II. Infekce přenášené vzdušnou cestou.

Meningitidy nehnisavé bakteriální (leptospiróza, neuroborrelióza) jsou uvedeny v kapitolách IV. Zoonózy a V. Zoonózy přenášené členovci

Meningitida u novorozenců (listeriová, GBS, způsobená gramnegativními bakteriemi) je uvedena v kapitole VIII. Infekce v těhotenství a u novorozenců.

Shuntová meningitida vzniká při bakteriální infekci shuntu při neurochirurgickém zákroku v novorozeneckém věku pro vrozený hydrocefalus nebo kdykoliv později. Původci jsou S. epidermidis, S. aureus, aerobní G- bacilli a Propionibacterium acnes. Začátek onemocnění může být plíživý se subfebriliemi, apatií, spavostí, bolestí hlavy, světloplachostí nebo naopak akutní se zvracením, bezvědomím, křečemi. Klinické příznaky nejsou typické. Léčebným postupem je vedle podání antibiotik také odstranění infikovaného shuntu.

Mykotická meningitida je obvykle způsobena Cryptococcus neoformans, Candida spp. a nález v mozkomíšním moku je obdobný jako u hnisavé meningitidy. Akutní postižení CNS kryptokokem je obvyklé u imunokompromitovaných pacientů s AIDS. Příznaky odpovídají nervovému postižení: obrny hlavových nervů, ložiskové příznaky podmíněné rozsáhlými granulomy a později křeče. Může se vyvinout i demence.
Kandidové neuroinfekce postihují jak mozkový parenchym, tak meningy, většinou jako komplikace diseminované kandidózy. Meningitida se projeví typicky meningeálním drážděním, v mozkomíšním moku je lymfocytární pleocytóza, snížená glukóza a zvýšená bílkovina. U mozkového postižení jsou na CT prokazovány mikro-i makroabscesy v mozkovém parenchymu.

Tuberkulózní meningitida je způsobena Mycobacterium tuberculosis, stejným agens jako u plicní či jiné orgánové formy. Meningitida je komplikací miliárního rozsevu. Maximum změn je na bazi mozku (bazilární meningitida). Postižení větví střední mozkové artérie vede k hemiparéze. Klinicky onemocnění začíná jako intermitentní bolest hlavy, následuje zvracení, zmatenost a ložiskové neurologické příznaky. V mozkomíšním moku je v začátku onemocnění polymorfonukleární pleocytóza, později je typická převaha lymfocytů. Glukóza je nízká, bílkovina je mírně zvýšená a charakteristicky jsou snížené chloridy.

Parazitární meningitidy/encefalitidy se vyskytují převážně u imunokompromitovaných pacientů (oportunní infekce v průběhu AIDS), u dětí vzácně.
Toxoplasmová encefalitida je nejčastějším klinickým projevem toxoplasmózy u pacientů s AIDS, způsobená intracelulárním parazitem Toxoplasma gondii. Klinické postižení zahrnuje křeče, poruchy hlavových nervů, poruchy cítivosti, postižení mozečku, poruchy hybnosti a neuropsychické abnormality. Pozvolný nástup příznaků je typický pro ložiskovou formu, na začátku nemoci má pacient hemiparézu a poruchy řeči. Náhlý začátek je u postižení mozkového kmene s obrnami hlavových nervů a rychlým zhoršením celkového stavu. Neuropsychické příznaky se projevují jako paranoidní psychóza, demence, anxiózní nebo agresivní chování. CT vyšetření u toxoplasmové encefalitidy znázorňuje oboustranné mnohočetné mozkové léze, nejčastěji v bazálních gangliích. Vyšetření mozkomíšního moku není specifické, diagnózu podporuje intratékální syntéza IgG protilátek proti T. gondii.

Amébová meningoencefalitida je způsobená Naegleria fowleri nebo Acanthamoeba spp. Primární amébová meningoencefalitida (N. fowleri) se vyskytuje u zdravých dětí a mladých jedinců, parazit proniká do CNS z vody cestou lamina cribriformis. Způsobuje difuzní meningoencefalitidu a hnisavou leptomeningitidu. Inkubační doba je krátká, 2-5 dní, rozvoj nemoci je rychlý s horečkou, anorexií, zvracením, bolestmi hlavy a meningeálním drážděním. Pacient rychle upadá do komatu a do týdne umírá.
Granulomatózní amébová encefalitida (Acanthamoeba spp.) se projevuje ložiskovou symptomatologií převážně u imunokompromitovaných pacientů. Inkubační dobu není možné obvykle určit, neboť onemocnění není vázáno na pobyt ve vodě. Améby jsou kultivovány z nosohltanu zdravých jedinců, izolovány jsou též z vlhkých ploch i vzduchu. U některých pacientů se v předchorobí CNS infekce objevují amébové kožní léze. V klinickém obraze převažuje mentální postižení, hemiparézy, křeče, ataxie a poruchy vizu. Diagnostika je složitá, v mozkomíšním moku je nález obdobný jako u hnisavé meningitidy, průkazný je nález amébových trofozoitů u primární meningoencefalitidy. Granulomatózní amébovou encefalitidu je možno diagnostikovat pouze z mozkové biopsie, vyšetření mozkomíšního moku je pro riziko herniace kontraindikováno. Celkově i intratekálně aplikovaný amfotericin B je lékem volby, jiné možnosti zahrnují podání pentamidinu, miconazolu, ketokonazolu a neomycinu.

Neurocysticerkóza je postižení nervového systému larválním stadiem Taenia solium. Zavedením CT a MRI jsou diagnostikovány i mírné případy pouze s několika parenchymálními cystami. Parazita získá pacient fekálně-orální cestou požitím infekčních vajíček T. solium. Larvální cysta dozrává ve tkáních po dobu 3 měsíců a dosahuje velikosti od několika milimetrů do několika centimetrů. Klinicky se cysta uložená v parenchymu mozku manifestuje křečemi. Extraparenchymatózní cysty mohou způsobit hydrocefalus mechanickou obstrukcí komor nebo bazálních cisteren nebo zánětlivou reakcí (ependymitida nebo arachnoitida).

Mozková forma malárie se vyskytuje u dětí a jiných neimunních jedinců s komplikovaným průběhem tropické malárie, vyvolané Plasmodium falciparum.  Rozsah poškození CNS odpovídá virulenci parazita, imunitnímu stavu jedince a časovému intervalu od začátku příznaků do zahájení terapie. Klinické projevy jsou různé, od lehké zmatenosti a bolest hlavy až po křeče a hluboké koma.

Subdurální empyém a epidurální absces (vnitřní a zevní hnisavá pachymeningitida) jsou způsobeny nejčastěji stafylokoky, H. influenzae a S. pneumonie.
U subdurálního empyému je kolekce hnisu mezi dura mater a arachnoideou a hnis se rozlévá do větší plochy. Vyskytuje se u mladších jedinců a dětí, lokalizován je nejčastěji nad konvexitou hemisféry, vzácně v zadní jámě lební. Zdrojem infekce je sinusitida, mastoiditida, otitida, penetrující poranění lebky nebo mozkový absces, který se provalil do subdurálního prostoru. Klinické projevy jsou závislé na základním onemocnění, bolesti hlavy, meningeální příznaky, poruchy vědomí, epileptické křeče, ložiskové neurologické příznaky nebo akutní příznaky sepse. Průběh může být i dvoufázový, v první fázi zánětlivé projevy v průběhu septické tromboflebitidy a v druhé fázi vlastního empyému neurologické ložiskové příznaky.
Vyšetření mozkomíšního moku není přínosné. CT neprokazuje první fázi. Diagnózu potvrdí MR mozku.
U epidurálního abscesu je kolekce hnisu mezi kostí a dura mater, často ve spojení s osteomyelitidou kalvy, vzácně vzniká hematogenním rozsevem. Hnisavý výpotek utlačuje přiléhající oblast mozku. Bolesti hlavy, horečka, otok nad místem infekce jsou obvyklými příznaky. Průběh může být akutní i chronický. Zobrazovací metody (CT, MR) objasní diagnózu. Léčba spočívá v opakovaných punkcích nebo drenáži a v celkovém podání antibiotik.

Mozkový absces je způsoben buď průnikem agens per continuitatem, např. při chronické sinusitidě, osteomyelitidě kalvy, ze zubního abscesu anebo hematogenním šířením při plicním abscesu, empyému a endokarditidě. Jako etiologická agens se uplatňují stafylokoky, streptokoky, ale i anaerobní patogenní flora. Klinické projevy mozkového abscesu jsou závislé na velikosti a umístění. Ložiskové příznaky se projeví většinou až za několik týdnů či měsíců při lokalizaci abscesu ve frontálním laloku, zatímco abscesy v blízkosti kůry mozkové se manifestují rychleji. Křeče a hemiparéza se objeví u pacientů s abscesem lokalizovaným v mozkové hemisféře, afazie provází absces v temporálním laloku dominantní hemisféry. Mohou být i příznaky ze zvýšeného intrakraniálního tlaku. CT nebo MR mozku upřesní lokalizaci abscesu. V mozkomíšním moku je obvykle mírná pleocytóza, kultivační nález je sterilní. Při ruptuře abscesu nalézáme zvýšenou bílkovinu a hnisavý mozkomíšní mok. Základem léčby je aspirace a drenáž abscesu současně s podáním antibiotik.

Komplikace hnisavých meningitid
Subdurální efuze může být spojena s meningitidou kterékoliv etiologie, často následuje po hemofilové meningitidě. Malé množství tekutiny nahromaděné v subdurálním prostoru je prokazatelné téměř u všech pacientů s meningitidou, neprojeví se většinou klinicky a k resorbci dochází spontánně. Rozsáhlejší efuze jsou příčinou zvýšeného intrakraniálního tlaku a vyžadují terapii. Na začátku je tekutina hnisavá (subdurální empyém) a kultivační nález může být pozitivní, později je zánětlivý exudát čirý (subdurální hygrom). Při expanzi subdurálního prostoru dochází k rupturám malých přemosťujících kapilár, což vede k hemoragickému charakteru tekutiny. Obsah bílkoviny v subdurální tekutině je stejný jako u transudátu plazmy.
Klinické příznaky, které jsou spojeny s postmeningitickou subdurální efuzí, je těžké rozpoznat. Křeče, zvracení, zvýšená dráždivost mohou být přítomny i u pacientů bez subdurální efuze. Trvání horečky, u dětí vyklenutá a pulzující velká fontanela vedou k podezření na tuto komplikaci. CT vyšetření potvrdí jednostrannou nebo ve 2/3 případů oboustrannou kolekci tekutiny v subdurálním prostoru. Opakované punkce, drenáž nebo neurochirurgické odstranění subdurálních membrán jsou léčebným postupem u rozsáhlejších efuzí.
Hydrocefalus se při současných možnostech zobrazovacích metod diagnostikuje po prodělané meningitidě velmi brzy, extrémní případy široce se rozestupujících lebečních švů s vyklenutou velkou fontanelou a příznakem zapadajícího slunce u kojenců včetně atrofie optického nervu způsobené kompresí chiasma optimum jsou vzácností. U větších děti a dospělých se objevují příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku a edém papily.
Tromboflebitida je supurativní intrakraniální postižení, zahrnuje venózní trombózu a infekci, která se rozšířila z paranazálních dutin, středního ucha, mastoidů nebo nosohltanu. Vzácně se objeví metastaticky ze vzdáleného ložiska. Predispozičním faktorem trombózy kavernózního sinu je paranazální sinusitida, převážně frontální, etmoidální a sfenoidální dutiny.
Klinické projevy závisí na současném postižení jiných struktur (bakteriální meningitida, subdurální empyém, absces). Nejčastějším projevem je periorbitální otok, bolesti hlavy, horečka a postižení nervů, které jsou zasaženy přemosťujícím kavernózním sinem. Diplopie, slzení, fotofobie, ptóza, slabost očních svalů jsou příznaky při postižení III., IV. a VI. hlavového nervu.
Postižení laterálního sinu je projeví bolestmi hlavy, fotofobií, zvracením, vertigem. Trombóza sinus sagitalis superior je provázena zmateností, motorickými výpadky, ztuhnutím šíje, edémem papily a křečemi.

Léčba bakteriální hnisavé meningitidy u dětí
1) Antibiotická léčba
Základním principem léčby bakteriální neuroinfekce je rychlé zahájení antibiotické léčby. Empirická léčba odpovídá věku a ostatním faktorům a je uvedena v tabulce:

Predispozice
Antimikrobiální léčba
Věk
0–4 týdny
Ampicilin + cefotaxim; ampicilin + aminoglykosid
4–12 týdnů
Ampicilin + cefalosporin 3. Generace
3 měsíce až 18 let
Cefalosporin 3. generace; ampicilin + chloramfenikol

Antibiotická léčba je následně upravena dle průkazu a citlivosti bakteriálního agens. V léčbě se pokračuje ještě týden po poklesu teplot pacienta a po vymizení nálezu v mozkomíšním moku. Dávka antibiotika se nemá snižovat i při zlepšení klinického stavu, neboť průnik hemato-likvorovou bariérou s ústupem zánětlivých změn klesá.
2) Antiedematózní léčba musí být zahájena co nejdříve (hyperventilace, manitol). Hyperventilace způsobí vazokonstrikci s poklesem intrakraniálního tlaku, ale efekt rychle odezní. Osmotická diuretika (manitol) jsou účinná u všech typů mozkového edému, ale vyžadují přesné monitorování tekutin a elektrolytů.
3) Léčba barbituráty vysoce dávkovaná léčba barbituráty vede ke snížení mozkových metabolických nároků a snížení mozkového krevního průtoku.
4) Kortikoidy mají význam v začátku onemocnění, první dávka dexamethazonu podána současně nebo krátce před podáním antibiotik zlepšuje u dětí  prognózu u hemofilové a pneumokokové meningitidy. Dexamethazon má i antiedematózní účinek a může ochránit před rozvojem neurologických následků včetně hluchoty u dětí.
5) Aplikace intravenózních imunoglobulinů (IVIG) simultánně s antibiotiky; ve studiích prokázán efekt u dětí
6) Léčba šoku je zaměřena na doplnění tkáňové tekutiny.
7) Léčba hemokoagulačních poruch u meningokokové meningitidy a sepse ovlivňuje prognózu pacienta.
8) Neurochirurgická intervence u ložiskových procesů: drenáž mozkového abscesu, subdurálního empyému a epidurálního abscesu.
9) Podpůrná léčba zahrnuje podání antipyretik při horečce, krátce působící antikonvulziva s rychlým nástupem účinku při křečích, sledování hydratace a korekci elektrolytů.
Pacient s podezřením na bakteriální meningitidu by měl být prvních 24 hodin izolován. Opakované vyšetření mozkomíšního moku je indikováno za 48 až 72 hodin po zahájení antibiotické léčby.

Vyšetření mozmomíšního moku
Jedinou možností zjištění infekce centrálního nervového systému je vyšetření mozkomíšního moku, získaného obvykle lumbální punkcí. Celkový objem mozkomíšního moku je 40 až 120 ml v závislosti na věku a hmotnosti.
Tabulka: Přehled nálezů v mozkomíšním moku
Parametr Normální nález Hnisavá meningitida Nehnisavá meningitida Mykotická meningitida Tuberkulózní meningitida
Objem 40–120 ml   
Vzhled čirý zkalený čirý nebo opalescentní zkalený lehce zkalený
Tlak 60–200 mm H20 zvýšený normální zvýšená obvykle zvýšený
Leukocyty do 5  106/ml polymorfonukleáry mononukleáry polymorfonukleáry na začátku, později mononukleáry polymorfonukleáry na začátku, později lymfocyty
Bílkovina 0,4–0,5 g/l zvýšená
(1–5 g/l) normální nebo lehce zvýšená zvýšená
(2–5 g/l) zvýšená
(1–5 g/l)
Glukóza 2,2–3,3 mmol/l snížená
(0–2,2 mmol/l) normální nebo lehce snížená snížená
(0–2,2 mmol/l) snížená
Laktát 1,2-2,4 mmol/l zvýšený normální zvýšený zvýšený
Kultivace negativní pozitivní
(40–80 %) negativní
(výjimka spirochéty) pozitivní pozitivní

Prvním vyšetřením již v průběhu lumbální punkce je zhodnocení barvy mozkomíšního moku a tlaku. Fyziologický mozkomíšní mok je čirý, příměs malého počtu buněk způsobuje opalescenci a u hnisavých procesů je mozkomíšní mok zkalený. Xantochromie je žluté, oranžové nebo růžové zbarvení moku způsobené rozpadovými produkty hemoglobinu (oxyhemoglobin, methemoglobin a bilirubin). Xantochromie je přítomna u 90 % pacientů v průběhu 12 hodin u subarachnoideálního krvácení. Xantochromní mok mají novorozenci s hyperbilirubinémií.
Při měření tlaku mozkomíšního moku musí být pacient v poloze vleže s končetinami a krkem v neutrální poloze. Normální tlak je od 10 do 100 mm H20 u dětí do 8-10 let, od 60 do 200 mm H20 u dospělých, u obézních pacientů až 250 mm H20. Vyšší tlak značí intrakraniální hypertenzi, obvyklou u meningitid, intrakraniálního krvácení a tumorů.
Vyšetření cytologické stanovuje počet elementů, zmnožení se označuje jako oligocytóza nebo pleocytóza. Rozhodující je nejen počet, ale i patologie buněk. Zmnožení polymorfonukleárních buněk, převážně neutrofilů (granulocytární pleocytóza) je typické pro hnisavé záněty (etiologie bakteriální). Lymfocytární nebo smíšená pleocytóza je obvyklým nálezem nehnisavých meningitid a meningoencefalitid (etiologie virová, spirochétová a rickettsiová). Patologická příměs erytrocytů v moku je při traumatické lumbální punkci (až ve 20 %). Rozhodující pro rozlišení mezi skutečným intrakraniálním krvácením a traumatickou punkční kontaminací je spektrofotometrické vyšetření.
Z biochemických parametrů je důležité stanovení koncentrace bílkovin v mozkomíšním moku, zvýšená hladina je u infekcí, intrakraniálního krvácení, syndromu Guillain-Barré, tumorů, endokrinních poruch a po podání některých léků. Fyziologicky mají zvýšenou koncentraci bílkovin novorozenci. Hladina cukru (glykorrhachie) v mozkomíšním moku je asi 2/3 sérové hladiny glykémie. Hladina laktátu je zvýšená u hnisavých a specifických meningitid, u kryptokokové meningitidy a to ještě dříve než je redukovaná glukóza. Za výrazně zvýšenou považujeme hladinu laktátu vyšší než 3,5 mmol/l. Zvýšená hladina může být i u těžké hypoxémie.
Cíleným vyšetřením je mikroskopie a kultivace v případě podezření na hnisavou meningitidu. Latexová aglutinace umožňuje rychlou detekci bakteriálních antigenů. Vysoce citlivou a specifickou metodou je PCR při využití malého množství moku. Stanovení protilátek v mozkomíšních moku (intratékální syntéza) je možná při současném vyšetření funkce hematolikvorové bariéry.

Likvorové nálezy u neuroinfekcí:
1) hnisavá meningitida – mok je zkalený, počet elementů je zvýšený na stovky až tisíce, cytologicky s naprostou převahou neutrofilů. Bílkovina je zvýšená a glukóza snížená, je současně těžká porucha hematolikvorové bariéry. Laktát je vždy výrazně zvýšen. Mikroskopicky barvením dle Grama se zachytí původce až v polovině případů.
- gramnegativní diplokok intracelulárně (meningokok)
- grampozitivní diplokok extracelulárně (pneumokok)
- gramnegativní tyčky (hemofil, E.coli)
- grampozitivní tyčky (listerie)
- grampozitivní koky (streptokoky, stafylokoky)
2) nehnisavá meningitida – mok je čirý nebo opalescentní, počet elementů je zvýšen v desítkách až stovkách, je smíšená pleocytóza s postupnou převahou lymfocytů. Celková bílkovina je normální nebo lehce zvýšená, glukóza normální a laktát normální nebo lehce zvýšen. Speciální vyšetření je průkaz viru kultivačně nebo pomocí PCR, specifické protilátky při současném vyšetření séra. Při podezření na neuroborreliózu, neurosyphilis či nervovou formu leptospirózy a neurotuberkulózu je etiologická diagnóza možná pouze na základě specifických testů. Pro tyto bakteriální infekce je typický nehnisavý nález (monocytární pleocytóza).
3) encefalitida/encefalomyelitida – v mozkomíšním moku je málobuněčná pleocytóza a normální hladina bílkoviny a cukru. Průkaz specifické intratékální syntézy protilátek nebo průkaz virové DNA pomocí PCR přispívá k etiologické diagnóze. U pacientů s postinfekční encefalomyelitidou jsou prokazatelné oligoklonální pásy.
4) akutní demyelinizační polyradikuloneuritida (syndrom Guillaina – Barrého) – mok je čirý, bezbarvý, počet elementů je normální nebo jen minimálně zvýšen, celková bílkovina je výrazně zvýšená, hlavně při klinicky rozvinutém onemocnění, je těžká porucha hematolikvorové bariéry, hladina laktátu je normální nebo lehce zvýšená, glykorrhachie v normě.

Diferenciální diagnostika meningeálního syndromu
Akutní meningeální syndrom s průkazem zánětlivých změn v mozkomíšním moku může být vyvolán i jinými infekčními syndromy: mozkový absces, sinusitida, mastoiditida, subdurální a epidurální absces, tromboflebitida, kraniální osteomyelitida, infekční endokarditida, virové postinfekční a postvakcinační meningoencefalitidy.
Patologický nehnisavý nález v mozkomíšním moku mohou způsobit také některé neinfekční procesy - mozkové tumory, podání některých léčiv včetně antibiotik (azathioprin, cytosin, imunoglobuliny, phenazopyridin), systémová onemocnění (lupus erythematosus), neurochirurgické operace, intratékální injekce, spinální anestézie, křeče či migrenózní syndromy.
U dětí je častý meningismus při vysokých horečkách, při poklesu příznaky vymizí a v případě punkce je nález v mozkomíšním moku fyziologický. Může být i součástí postpunkčního syndromu. U dospělých je nutno odlišit spondylogenní onemocnění. Jinou příčinou meningeálního syndromu může být intrakraniální krvácení, insolace, trauma, toxiny a alergické reakce.