Výukové texty Zoonózy Virové

Vzteklina (rabies latinsky,  lyssa řecky)
Etiologie: neurotropní RNA virus, patřící mezi rhabdoviry, rod lyssavirus. Pomocí monoklonálních protilátek je rozlišeno 7 antigenních variant viru:

• Sérotyp 1: celosvětově, původce humánní vztekliny
• Sérotyp 2 (Lagos): jen u netopýrů, není znám humánní případ
• Sérotyp 3 (Mokola): Afrika
• Sérotyp 4 (Duvenhage): jižní Afrika
• Sérotyp 5 (EBLV 1-European Bat Lyssavirus): evropští netopýři
• Sérotyp 6 (EBLV 2): evropští netopýři
• Sérotyp 7 (ABLV-Australian Bat Lyssavirus): australští netopýři

Virus je inaktivován teplem, suchem, slunečním a UV zářením, 50 až 70 % etanolem, formalinem, mýdlem, vodou, 0,1 až 1 % roztoky kvartérních amonných bazí. Zmražen může být uchován několik let.
Z místa inokulace se virus šíří axonálně periferními nervy do míchy a mozku, šíření a multiplikace v CNS jsou rychlé. Podél periferních nervů centrifugálně cestuje virus do slinných žláz a do slin. V mikroskopickém vyšetření je perivaskulární kolekce lymfocytů, ale malé poškození nervových buněk. Typickým nálezem jsou intracytoplasmatické inkluze (Negriho tělíska) převážně v cornu Ammonis.

U zvířat je rozšířena celosvětově, postiženými oblastmi jsou střední Amerika, centrální Afrika a jihovýchodní Asie. Nejvíce případů je hlášeno z Indie. Středně endemickými jsou státy Jižní Ameriky, Afriky a Asie. Nejnižší incidence je ve vyspělých státech Severní Ameriky, Evropy a Asie. V Evropě je ročně asi 20.000 pozitivních nálezů u zvířat, u lidí je vzácná. V ČR nebylo onemocnění u člověka v posledních letech diagnostikováno. Liška hraje roli při šíření nemoci v Evropě, psi a kočky v Asii a Africe, v USA i mýval, tchoř, vlci a netopýři. K šíření viru dochází kousnutím mezi zvířaty, náhodný je přenos kousnutím na člověka, vzácně inhalací infikovaného aerosolu v laboratoři či jeskyni, transplantací rohovky nebo orgánů. Riziko infekce (5 až 60 %) závisí na druhu zvířete, závažnosti pokousání, lokalizaci rány, koncentraci viru ve slinách a kmeni viru vztekliny. Při pouhém kontaktu se vzteklým nebo mrtvým zvířetem je riziko menší než 1 %.

ID: 10 až 90 dní, v 80 % je kratší než 60 dní a pouze ve 2 % delší než 180 dní.

Klinické projevy:

1. prodromální - vzteklina obvykle začíná krátkým obdobím deprese, únavy, nespavosti, nevolnosti, anorexie, bolestí břicha, zvracením a bolestmi hlavy. 50 % pacientů udává parestezie v místě inokulace.
2. neurologická fáze probíhá jako progresivní myelitida nebo encefalitida.

Hydrofobická (zuřivá) forma je charakterizována hyperexcitabilitou, halucinacemi, bizarním chováním, křečemi a především bolestivým laryngeálním a faryngeálním spasmem (pacient nemůže pít, přestože má žízeň, iritační reflex dýchacích cest z nukleus ambiguus).
Paralytická (němá) forma (20 % případů) se rozvíjí déle, symptomy jsou méně charakteristické, chabá monoplegie nebo paraplegie s Landryho vzestupnou formou obrny vede ke smrti při postižení bulbárních center.

Komplikace: v komatózní fázi se mohou vyskytnout fokální křeče, lokalizované neurologické postižení, mozkový edém. Postižení hypothalamu vede k nedostatečné produkci adiuretinu a rozvoji diabetes insipidus. Z kardiovaskulárních komplikací jsou časté supraventrikulární arytmie, bradykardie, arteriální nebo venózní trombóza, hypotenze. Hyperventilace a respirační alkalóza se mohou projevit v neurologické fázi, později se rozvíjí progresivní hypoxie. Vzácněji bylo popsáno krvácení z gastrointestinálního traktu, paralytický ileus, renální selhání, pneumomediastinum a další.

Laboratorní nálezy: nález v mozkomíšním moku je obdobný jako u ostatních aseptických meningoencefalitid - lymfocytární pleocytóza a zvýšená bílkovina.

Diagnostika: neutralizační protilátky v séru a mozkomíšním moku jsou prokazovány RFFIT (rychlý fluorescenční test fokuzace-inhibice). Ve slinách a bioptických vzorcích kůže je možno prokázat virus pomocí RT-PCR (PCR pomocí reverzní transkriptázy). Vyšetření RFFIT nebo RT-PCR by mělo být provedeno vždy u progresivních encefalitid a vzestupných paralýz s encefalitidou. Údaj o znatelném pokousání zvířetem často chybí.

Léčba: antivirová specifická terapie není dostupná (jeden pacient přežil s neurologickým postižením ve smyslu choreoatetózy, terapie ribavirinem a amantadinem). Biopsie mozku se standardně neprovádí.

Prevence:

1. pasivní imunizace se provádí hyperimunním globulinem (RIG - rabies immune globulin) zvířecím nebo lidským. Koňské sérum je aplikováno v dávce 40 IU/kg (Serum antirabies Pasteur, Favirab), od aplikace koňského séra se v poslední době upouští. Humánní globulin (Imogam, Berirab) je dávkován 20 IU/kg, polovina dávky v místě inokulace a druhá polovina intramuskulárně. Hyperimunní globulin by měl být aplikován co nejdříve, nejlépe do 72 hodin po expozici. Opakovaně se hyperimunní globulin nepodává.
2. aktivní imunizace následuje ve dnech 0, 3, 7, 14, 28/30 a 90 (WHO doporučení) 1 ml vakcíny Rabipur (vakcíny Verorab 0,5 ml) intramuskulárně do m. deltoideus. K dispozici jsou vakcíny, kde virus je pasážován na buňkách kuřecích embryí (PCECV - purified chick embryo cell vaccine), na lidských diploidních buňkách (HDCV - human diploid cell vaccine) nebo na umělých VERO buňkách (VERO cell line vaccine).

Profylaktická preexpoziční vakcinace je doporučena veterinárním pracovníkům, zaměstnancům zoologických zahrad, laboratorním pracovníkům experimentujícím s virem vztekliny, speleologům, cestovatelům do ohrožených oblastí a dětem v endemických oblastech.