Obecná onkologie a podpůrná péče Náhlé příhody v dětské onkologii Metabolické komplikace Syndrom akutní lýzy nádoru

Syndrom akutní lýzy nádoru je život ohrožující stav charakterizován triádou zvýšených hladin kyseliny močové (hyperurikémie), draslíku (hyperkalémie) a fosfátu (hyperfosfatémie). Je důsledkem rychlého uvolnění vnitrobuněčných metabolitů (iontů a nukleových kyselin) ze zanikajících nádorových buněk. Množství uvolněných iontů pak může překročit vylučovací schopnost ledviny a dochází tak k sekundárnímu ledvinnému selhání.

Vyskytuje především u rychle rostoucích nádorů s vysokým obratem tvořících se buněk, které jsou zvýšeně citlivé k chemoterapii, jako například u Burkittova lymfomu, T-buněčného lymfomu či leukemie. Vzniká mezi prvním a pátým dnem po zahájení léčby, ale výjimečně k němu může dojít i spontánně, před zahájením léčby.
Rizikovými faktory pro vznik syndromu z nádorového rozpadu jsou : velká nádorová hmota především v břišní oblasti, zvýšená hladina kyseliny močové a enzymu laktátdehydrogenázy (LDH) již před léčbou, preexistující postižení ledvin s nízkou diurézou.

Fyziologie buňky

Když si představíme buňku jako jednoduchý model, v němž jsou vynechány všechny buněčné struktury, je jejími součástí pouze povrchová membrána a vodní roztoky ve vnějším (extracelulárním) a vnitřním (intracelulárním) prostředí buňky. Hlavní anorganické ionty, obsažené v obou prostředích, jsou kationy Na+, K+,Ca2+  a aniont Cl-, uvnitř buňky jsou to pak ještě fosfor a organické kyseliny obsažené v nukleových kyselinách, jako jsou DNA a RNA.  Tyto ionty jsou v jednotlivých prostředích v různých poměrech, zatímco uvnitř buňky je nejvíce zastoupený draslík, přičemž sodíku je méně, ve vnějším prostředí buňky je tomu právě naopak. Tento poměr je udržován jednak pasivně - kanály, kterými volně tečou vodní roztoky s ionty dle koncentračního spádu, jednak aktivně - přenášeči, které za použití energie přečerpávají ionty z vně dovnitř buňky a naopak. Udržení těchto poměrů je důležité pro vytvoření elektrického napětí na povrchu buňky a k udržení vnitřní rovnováhy organizmu.

Patofysiologie

Rozpadem nádorových buněk se do krevního obrazu uvolňuje zvýšené množství kyseliny močové z rozpadlých nukleových kyselin, draslíku jako hlavního intracelulárního kationtu a fosforu, hlavního intracelulárního aniontu.

Hyperurikémie

Kyselina močová je v určitém množství běžně přítomná v krvi, vzniká rozpadem nukleových kyselin při rozpadu buněk. Je rozpustná při fysiologickém pH moče, ale může precipitovat v kyselém prostředí části ledvinného systému. Precipitací vznikají krystaly kyseliny močové, které pak můžou způsobit neprůchodnost močových cest a posléze vést až k akutnímu selhání ledvin. Rozpustnost kyseliny močové stoupá se zvyšujícím se pH moče.

Hyperfosfatemie

Obsah fosforu v lymfoblastech je 3-4x vyšší než v ostatních buňkách. Masivní rozpad nádorových buněk způsobuje vyplavení fosforu do krevního oběhu a vznik akutní hyperfosfatémie. Její závažnost záleží na funkci ledvin, které mohou být již před léčbou poškozené hyperurikémií či sníženou průchodností močových cest. Fosfor při vysoké koncentraci v krvi pak precipituje spolu s vápníkem v měkkých tkáních, čímž dochází sekundárně ke snížené hladiny vápníku v krvi (hypokalcémie). Vytváření krystalů v měkkých tkáních i ledvinách pak dále zhoršuje jejich funkci.

Hyperkalemie

Při rozpadu nádorových buněk se do krevního oběhu uvolňuje draslík a vzniká hyperkalémie.

Klinické projevy

Klinické projevy se objevují po zahájení léčby. První příznaky jsou nespecifické, především únava, celková slabost, nechutenství, zvracení. Postupně se rozvíjejí symptomy odrážející metabolické abnormality v krvi. Hyperurikémie se může projevit kromě výše uvedených příznaku také zvýšenou nervosvalovou dráždivostí, železnou chutí v ústech, zmateností, svěděním kůže, při hodnotách kyseliny močové nad 1200 umol/l pak vysokým tlakem a poruchami vědomí.

Pro hypokalcemii jsou charakteristické tetanie, křeče, úzkost, méně často obstrukce dýchacích cest. Ukládáním kalciumfosfátových krystalů v různých tkáních můžou vzniknout gangrény kůže, záněty duhovek, či kloubů.

Hyperkalemie způsobuje pocity brnění, svalovou slabost, může vést až ke smrtelným srdečním arytmiím.

Další příznaky vycházejí se sekundárního selhání ledvin, které se projevuje sníženým močením až úplnou absencí tvorby moče, po případě bolestmi v boku, event. hematurií. Monitorace rizikového pacienta

• pravidelné měření krevního tlaku, srdeční frekvence
• monitorace EKG
• pravidelné laboratorní vyšetření  (KO a differenciál, Na, K, Cl, P, Mg, Ca, kyselina močová, urea, kreatinin, bilirubín nepřímý i přímý, ALT, AST, GMT, LDH, celková bílkovina, albumin, moč a sediment, pH moče)
• v případě zhoršení ledvinných funkcí nutno doplnit UZ ledvin event. CT břicha a malé pánve

Prevence a léčba

Základem prevence je hydratace, dostatečná diuréza a podpůrná péče. Aplikují se infuzní roztoky ve množství 3000 ml/m2/ den, vzhledem k riziku hyperkalemie by neměli obsahovat draslík. V případě nižší diurézy se množství tekutin může navýšit.

Ke sledování je nutná bilance tekutin i za cenu zacévkování pacienta. V případě poklesu diurézy se buď navýší hydratace nebo se aplikují diuretika, nejčastěji furosemid.

Perorální podávání allopurinolu blokuje proměnu rozpustnějšího xantinu na méně rozpustnou kyselinu močovou. K poklesu hladiny kyseliny močové dochází za 24 až 48 hodin od prvního podání.

Alkalinizace moče infuzními roztoky s obsahem NAHCO3 usnadňuje vylučování kyseliny močové a jejích metabolitů. Cílové pH moče se má pohybovat mezi 7 a 7,5, vyšší hodnoty nejsou žádoucí vzhledem k možné precipitaci kalciumfosfátových komplexů.

Léčba již probíhajícího tumor lysis syndromu je založena na zvládnutí hyperurikémie, hyperfosfatemie, hyperkalemie a hypokalcemie.

Při vysokých hladinách kyseliny močové a nedostatečnému efektu allopurinolu lze aplikovat tzv.rekombinantí urátovou oxidázou - Rasburicasa, která přeměňuje kyselinu močovou na alantoin, vysoce rozpustný metabolit.

Prvním krokem k zvládnutí hyperfosfatemie je nízko fosfátová dieta a dostatečná diuréza. Při extrémně vysokých hladinách je možné podat 1 až 2 dny aluminium hydroxid, hrozí však nahromadění hliníku v organizmu.

Hyperkalemie může vést ke srdečním arytmiím a tím vést ke smrti pacienta. V případě již existujících srdečních arytmiích je nejrychlejší metodou volby aplikace CaCl v pomalé infuzi. Účinek však trvá jenom cca půl hodiny. Déle trvajícího účinku je možné dosáhnout podáváním sodium bikarbonátu v infuzi, event. podáváním glukózy s inzulínem. V akutním případě je možné podat i samotnou glukózu.

Symptomatická hypokalcémie se koriguje přidáváním kalcia do infuzních roztoků.

V případě přetížení organizmu tekutinami se srdečním městnáním, nezvladatelné hyperkalemie, hyperfosfatemie či hypokalcemie a při příznacích selhávajících ledvin je nutno přistoupit k dialýze.