Obecná onkologie a podpůrná péče Náhlé příhody v dětské onkologii Břišní náhlé příhody Nejčastější akutní břišní příhody v dětské onkologii Nekrotizující enterokolitida

Nekrotizující enterokolitída (NEC) je primárně infekční proces u imunokompromitovaného pacienta, je to akutní zánětlivé nekrotizující onemocnění střeva u dětí s těžkou nebo prolongovanou neutropenií, potenciálně život ohrožující. Typicky postihuje oblast terminálního ilea a céka (tzv ileocekální syndrom, typhlitis – z řeckého slova typhlon = cékum ). NEC definuje ztluštění střevní stěny > 0,3cm na ultrazvukovém nebo CT vyšetření a přítomnost 1 a více klinických symptomů podezřelých z NEC (klinické trias bolest břicha, neutropenie, teploty nad 38 0C)

Obr. 31 Ztluštění stěny střeva u typhlitídy

Incidence NEC je obtížně definovatelná pro široké spektrum diagnostických kriterií, většinou chybí patologická konfirmace diagnózy. Dle studie ze St Jude Childrens Research Hospital je celková incidence NEC u onkologicky nemocných dětí 2,6% s vyšší incidencí u hematologických malignit (leukemie a lymfomy – až 3.3%). Pacienti starší 16 let mají výrazně vyšší riziko rozvoje NEC. K rizikovým faktorům rozvoje NEC patří dlouhotrvající neutropenie těžkého stupně (absolutní počet neutrofilů – ANC pod 500), těžká mukositída, celkově závažný stav s nezvládnutým základním maligním onemocněním, kachexií, nízký Karnofského/Lanského index, katabolizmus a pacienti po myeloablativní chemoterapii.

Etiologickým agens může být jakýkoliv patogén či saprofyt gastrointestinálního traktu, nejčastěji Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Candida. Patogeneze NEC je multifaktoriální proces. 
V diagnostice kromě klinického vyšetření u pacientů splňujících klinické kriteria NEC je zásadním vyšetřením radiologická diagnostika – nativní rtg snímek břicha ve stoje i v leže. Ultrazvukové vyšetření břicha (UZ), které prokáže patognomické ztluštění střevní stěny, ale rovněž dilataci střevních kliček, motilitu střeva či přítomnost ascitu.UZ je metodou volby při podezření na NEC – nezatěžuje pacienta radiačním zářením, je dobře tolerované, není nutná sedace, je nebolestivé, může být provedeno opakovaně i na lůžku. Diagnostickou výpovědnou hodnotu má i CT vyšetření. (Tab č. 2). Velmi důležité je mikrobiologické a virologické vyšetření nejenom stolice, ale i hemokultur, vyšetření přítomnosti clostridiového enterotoxinu ve stolici.

Tab. 2: Diferenciální diagnostika dle CT nálezu

Léčba je většinou konzervativní – účiná antibiotická léčba kombinací širokospektrálních antibiotik, antimykotická léčba dle stavu pacienta a výsledků mikrobiologie, zákaz perorálního přijmu potravin, parenterání výživa, antiulcerozní léčba, analgetika, substituce krevních derivátů a elektrolytů, růstové faktory na podporu obnovy hemopoezy, léčba komorbidity. Indikace chirurgické léčby s úspěchy antibiotické a podpůrné léčby v současnosti ustupují do pozadí. Jednoznačnou indikací operačního zákroku oproti původním indikacím dle Shambergera  zůstává pouze perforace střevní stěny  a nezvládnutelné krvácení po úpravě hematologických a koagulačních parametrů.

Historicky byla prognóza NEC velmi nízká s mortalitou dosahující téměř 80%. Začátkem 90. let zlepšením podpůrné péče poklesla mortalita NEC na 8,2%, v současnosti  nepřekračuje 2,2%. Faktory negativně ovlivňující délku trvání a závažnost NEC jsou trvání  neutropenie grade IV, ztluštění stěny střevní na UZ, přítomnost peritoneálního dráždění, počet klinických symptomů a věk pacienta nad 16 let.