Obecná onkologie a podpůrná péče Náhlé příhody v dětské onkologii Hyperleukocytosa Agranulocyty

Neobsahují barvitelná zrna a mají celistvé jádro, dělí se na:

a) monocyty (2-8%):
největší leukocyty s ledvinovým jádrem, v krvi cirkulují jako nezralé buňky, po průniku do tkání dozrávají, v makrofágy a fagocytují patogeny, jsou součástí retikuloendotelového systému
                                                                     

Obr.: Agranulocyty, monocyty

b) lymfocyty (20-40%) :
T-lymfocyty :

• vznikají v kostní dřeni a dozrávají v thymu (brzlíku)
• mají velmi dlouhou životnost
• pomáhají B-lymfocytům při tvorbě protilátek (pomocné Th-lymfo)                                               
• mají regulační funkci a tlumí obranné reakce
• jsou schopny zabíjet nádorové buňky a buňky infikované viry navozením
• apoptózy – buněčné smrti - (cytotoxické Tc-lymfo)

B-lymfocyty :

• dozrávají v kostní dřeni
• po aktivaci cizorodou látkou (např. bakterií, virem) se množí a mění se na plazmatické buňky, které tvoří a uvolňují protilátky – imunoglobuliny 
• z některých plazmatických buněk se vytvoří paměťové buňky, které urychlují protilátkovou imunitní odpověď při příštím setkání se stejným antigenem                                                             

Obr.: B-lymfocyty

V případě selhání kontrolních mechanismů organismu může dojít k nekontrolovanému růstu a množení určité linie bílých krvinek (tzv. blastů), která nahradí normální krvetvorbu. Vzniká leukémie.

Obr.: blasty u ALL, blasty u AML, blasty u CML

Definice

Hyperleukocytosa je definována jako vzestup celkového počtu leukocytů v periferním krevním obraze nad 100 000/ml.

Hyperleukocytosa se vyskytuje v 9-13% u dětí s akutní lymfoblastickou leukémií (ALL), v 5-20% u dětí s akutní  non-lymfoblastickou leukémií (ANLL) a u dětí se vzácnou diagnózou chronické myeloidní leukémie (CML). Je spojena s 23% úmrtností u ANLL a s 5% úmrtností u ALL. Riziko úmrtí významně vzrůstá u dětí se vstupním počtem leukocytů nad 300 000/ml.

Klinické příznaky hyperleukocytosy

Klinické příznaky jsou způsobeny především vzestupem viskozity („hustoty“) krve (tzv. hyperviskózní syndrom), kdy dochází k agregaci leukemických buněk v mikrocirkulaci a ke stázi blastů hlavně v plicním řečišti (tzv. leukostáza). To má za následek zhoršené okysličování krve (symptomatická hypoxie se vyskytuje až u 50% dětí s CML). Dále může docházet ke krvácení, zvláště do centrální nervové soustavy (CNS), plic, perikardu (osrdečníku) a gastrointestinálního traktu (GIT). Další klinické příznaky mohou být způsobeny metabolickými komplikacemi při rozpadu velkého počtu blastů (tzv. tumor lysis syndrom). Tento problém není náplní této kapitoly (viz Metabolické komplikace).

Příznaky:

• CNS – bolesti hlavy, závratě, zmatenost, epileptické záchvaty, spavost až kóma
• Oči – rozmazané nebo dvojité vidění
• Plíce – tachypnoe, dyspnoe, hypoxie – až plicní selhání
• GIT – krvácení – meléna, enterorhagie, hemateméza
• Srdce – při krvácení do osrdečníku – srdeční selhání
• Kůže a sliznice – krvácivé projevy (petechie, hematomy, sufuze), cyanóza
• Genitourinární trakt oligurie až anurie, priapismus u chlapců (dlouhotrvající, bolestivá a spontánně neustupující erekce; topořivá tělesa nejsou prokrvována, proto při erekci delší než 4 hodiny může dojít k poškození struktur penisu) 

Vyšetření:

• Periferní krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu a nátěru na sklo - počet leukocytů a blastů
• Biochemické vyšetření – vyloučení tumor lysis syndromu
• Aspirace kostní dřeně – počet a typ blastů
• RTG a CT plic – plicní infiltráty, edém a krvácení (obr. 11)
• MR a CT mozku – krvácení, leukemické infiltráty
• Oční vyšetření – edém papily, retinální krvácení, leukemické plaky
• Kardiologie          

Obr.: zkumavka při normálním krevním obraze, zkumavka při hyperleukocytose

Obr.: CT plic – plicní infiltráty při leukostáze

Terapie

zaměřena na snížení počtu leukocytů,  prevenci a léčbu tumor lysis syndromu

• Hydratace, alkalizace, allopurinol (Milurit), bilance tekutin, sledování pH moče, udržení  dostatečné diurézy (Manitol, Furosemid)
• Chemoterapie dle příslušných protokolů
• Leukaferéza :
  • odstranění leukocytů od plazmy a ostatních krevních elementů (2 obr. 12,13)
  • většinou u dětí s leukocyty nad 300 000/ml nebo u dětí s klinickými
  • příznaky leukostázy a hyperviskózního syndromu
• Radioterapie mozku
  • u symptomatických pacientů
  • snižuje riziko krvácení do CNS
  • kontroverzní názory
• Transfúze plné krve – hemoglobin udržovat v rozmezí 80-100 g/l
• Transfúze trombocytárního koncentrátu – destičky udržovat nad 20 tis./ml
• riziko krvácení 

Obr.: Odseparované leukocyty leukaferézou, přístroj na leukaferézu

Shrnutí

Hyperleukocytosa je život ohrožující stav u dětí v rámci ALL, AML nebo vzácné CML. Vysoký počet leukocytů způsobuje zvýšení viskozity krve (tzv. hyperviskózní syndrom), stázu leukocytů v mikrocirkulaci (hlavně plíce) a z toho plynoucí příznaky. Je vysoké riziko krvácení (CNS, plíce, GIT). V tomto akutním stavu je nutno ihned zahájit podpůrnou (prevence tumor lysis syndromu) a cytoreduktivní (snížení počtu leukocytů) terapii (chemoterapie, leukaferéza).