Obecná onkologie a podpůrná péče Náhlé příhody v dětské onkologii Metabolické komplikace Hyperkalcémie

Jako hyperkalcémie se označuje stav zvýšené hladiny vápníku v krvi nad 2.7 mmol/l. Až 40% akutních hyperkalcémií léčených v nemocnicích je etiologicky způsobeno nádorovým onemocněním. Nejčastějšími malignitami spojenými s hyperkalcémií jsou ze solidních tumorů u dospělých karcinom prsníku, karcinom ledviny, nemalobuněčný karcinom plic, u dětí rhabdomyosarkom, neuroblastom, Ewingův sarkom, z hematologických malignit pak mnohočetný myelom u dospělých, lymfomy a méně často leukémie pak u obou dvou skupin.

Fyziologie

Vápník se v lidském těle nachází v množství přibližně 1100 gramů, z toho 1 gram je v mimobuněčném prostoru, cca 7 gramů se nachází v jednotlivých buňkách a zbytek je uložen v kostech. Metabolizmus vápníku úzce souvisí s metabolizmem fosforu. Pokud stoupá hladina jednoho z těchto iontů, hladina toho druhého klesá.

Vápník v těle má řadu důležitých funkcí, jako například:

• je hlavní anorganickou složkou kostí společně s fosforem
• je nezbytný pro vznik nervosvalových vzruchů
• umožňuje kontrakci svalů
• je nezbytným faktorem pro fyziologickou krevní srážlivost
• má důležitou roli v imunitním systému
• plní funkci posla v některých buňkách

Hladina vápníku v krvi je za normálních okolností udržována v poměrně úzkém rozmezí především hormonální regulací. Hlavní roli v této regulaci má hormon parathormon (PTH), aktivní forma vitamínu D a kalcitonin. PTH, hormon tvořený v příštítných tělískách uvolňuje vápník z kostí, zvyšuje jeho vstřebávaní z moče a zvýšenou přeměnou vitaminu D na jeho aktivní formu i ze střeva. Na produkci vitaminu D se podílí kůže, kde vzniká přeměnou cholesterolu působením slunečního záření, dále je upravován v játrech, teprve až v ledvinách se z něho stává aktivní forma, která zvyšuje vstřebávání nejen vápníku ale i fosforu ze střeva. Kalcitonin, hormon produkovaný některými buňkami štítné žlázy, pak naopak snižuje hladinu vápníku v krvi jeho zvýšeným ukládáním v kostech.
V krvi je vápník významnou mírou navázán na bílkovinu albumin. Při nízké hladině albuminu se při  vyšetření ukazuje i nízká hladina celkového vápníku. Rozhodující roli má pak podíl tzv.volné frakce ionizovaného vápníku, což je volný vápník nenavázaný na bílkovinu.

Patofyziologie

Nádorové onemocnění vyvolává hyperkalcémii dvěmi základními způsoby, jednak přímou destrukcí kosti nádorem, či metastázou, jednak produkcí různých látek, které ovlivňují kostní metabolizmus a hladinu vápníku v krvi.
Nejčastější takovou látkou je parathormonu podobná bílkovina (parathormone related protein - PTH rP), který působí obdobně jako hormon příštítných tělísek - parathormon. Produkce PTH rP na rozdíl od fyziologického parathormonu ale nepodléhá regulací v závislosti na hladině vápníku v krvi, je tudíž produkován nádorovou tkání neustále i při již vysokých hladinách vápníku.

Další humorální faktory, produkované nádorem, které mohou způsobovat hyperkalcémii, jsou cytokiny stimulující činnost osteoklastů. Osteoklasty jsou buňky nacházející se v kostech, účastnící se přestavby kostí. Produkují enzymy, jež kost degradují, čímž uvolňují vápník do krevního oběhu.
Méně často může tumor produkovat enzym, hydroxylázu, jež působí na neaktivní formu vitamínu D v ledvinách a mění ho na aktivní formu. Ta zvyšuje vstřebávání vápníku ve střevě bez ohledu na jeho hladinu v krvi.

Klinické projevy

Při mírně zvýšené hodnotě kalcia v krvi se objevuje nauzea, zvracení, zácpa, celková slabost. Vápník se zvýšeně vylučuje do moče, vzniká kalciurie, dochází k poruše ledvinných funkcí, především jejich koncentrační schopnosti, které pak vylučují zvýšené množství moče – polyurie. Ztrátami tekutin se dostavuje pocit žízně – polydipsie, která ale nestačí pokrýt ztráty vody a elektrolytů, dochází k dehydrataci organizmu.

Při vysoké hyperkalcémii (obvykle hodnoty vápníku v krvi nad 3.5 mmol/l) se mohou přidružit i neuropsychické příznaky, při rychlém nástupu hyperkalcémie dominuje zpomalení nervových dějů, objevuje se spavost, somnolence, obluzenost. Naopak při pomalém nárůstu kalcia v krvi se dostavují změny nálady, deprese, manifestace psychózy, z neurologických příznaků pak hyporeflexie, motorické poruchy, křeče. Také se objevuje tachykardie a poruchy síňovokomorového převodu.

Při kalcémii nad 4.0 mmol/l pacient většinou upadá do kómatu, hrozí akutní selhání ledvin, fatální srdeční arytmie.
Monitorace rizikového pacienta

• sledovat klinický stav pacienta včetně stavu vědomí
• bilance tekutin po 6 hodinách, pečlivé sledování diurézy
• pravidelné měření krevního tlaku, srdeční frekvence, monitorace EKG
• pravidelné laboratorní vyšetření  (především podrobný ionogram, pokud lze i ionizované kalcium, vždy v korelaci s hladinou albuminu v krvi)
• v případě zhoršení ledvinných funkcí nutno doplnit UZ ledvin

Léčba

Při klinické manifestaci a nálezu hyperkalcémie v krvi je v první řadě nutná masivní hydratace, u dospělých až 6 litrů tekutin za den při pečlivém sledování diurézy. Diuretika (nejčastěji furosemid) lze použít až po doplnění ztrát tekutin a iontů.
Při přetrvávaní hyperkalcémie je pak možné aplikovat bifosfonáty, jejich účinek se však dostaví až za 3 dny. Do té doby lze použít lososí kalcitonin (Miacalcic), který má obdobný účinek jako lidský kalcitonin (viz výše). Při velmi závažném stavu je nutné přikročit k hemodialýze.