Obecná onkologie a podpůrná péče Náhlé příhody v dětské onkologii Břišní náhlé příhody Nejčastější akutní břišní příhody v dětské onkologii Veno-okluzivní choroba jater (VOD)

Veno-okluzivní choroba jater (VOD) je klinický syndrom charakterizován hepatomegalií, ascitem, nárůstem hmotnosti a žloutenkou. V dětské onkologii se může vyskytnout ve 2 případech:

1. vznik VOD po standardní chemoterapii: nejčastější výskyt VOD s incidencí kolem 5% je při chemoterapii actinomycinem D (Act D) a Vinkristinem (VCR)v léčbě Wilmsova nádoru, méně často byla VOD popsána u dětí s rhabdomyosarkomem přidáním cyklofosfamidu k Act D a VCR. Medián věku u postižených dětí s Wilmsovým nádorem byl 19 měsíců, u dětí s rhabdomyosarkomem 4 roky. Nebyly identifikovány žádné rizikové faktory vedoucí ke vzniku VOD, kromě abdominální radioterapie aplikované současně s výše uvedenou chemoterapií. Diagnóza je založená  na základě klinických příznaků – bolest v horním pravém kvadrantu břicha, hepatomegalie, retence tekutin a ascites, prudký vzestup tělesné hmotnosti > 5%, zvýšený bilirubin a žloutenka. Diagnózu potvrdí ultrasonografie a dopplerovské vyšetření jater , které ukáže okluzi jaterních sinusoidů a inverzní tok v portální žíle. Příčinou je poškození endotelia drobných sinusoidů, jejich obliterace depozity fibrinu, fibrinogenu, faktoru VIII a buněčné drtě. Tento proces má za následek centrilobulární nekrózu s následnou fibrotizací a okluzí jaterních žil. Terapie je většinou symptomatická – parenterální výživa, restrikce tekutin, diuretika, analgetika, klidový režim, při koagulopatii úprava koagulačních parametrů. Prognóza  je většinou dobrá a jaterní léze se zhojí ad integrum, s přežíváním více než 90%. Následná chemoterapie je dle stavu buď podána v redukovaných dávkách, při kompletní restituci v plných dávkách. Vznik VOD v průběhu léčby Wilmsova nádoru neovlivnil celkovou

2. vznik VOD po vysokodávkované chemoterapii a transplantaci kmenových buněk krvetvorby: VOD po vysokodávkované chemoterapii a transplantaci kmenových buněk  (SCT) je součástí spektra multiorgánových syndromů, které zahrnují idiopatickou pneumonitídu, difuzní alveolární hemoragii, trombotickou mikroangiopatii a další. Incidence VOD po SCT se popisuje od 5 do 40% v závislosti od typu předtransplantačního režimu, typu transplantace a dalších rizikových faktorů viz tab č. 3 . Klasickou klinickou prezentací je trias – nárůst hmotnosti > 5% a ascites, bolestivá hepatomegalie  a hyperbilirubinemie. Časově se VOD rozvíjí obvykle před dnem +30 po SCT. Formulace současných diagnostických kriterií je v tab č. 4. Baltimorská kriteria  jsou více restriktivní  a jsou častěji splněna u závažných forem  VOD. V diagnostice je rozhodující ultrasonografické vyšetření s dopplerovským měřením průtoku a tlakového gradientu v jaterních žílách, které dokáže odlišit VOD od reakce štěpu vůči hostiteli (graft versus host disease – HVHD). U VOD je tlakový gradient vyšší  > 10mm Hg. Kromě diagnostického významu má měření tlakového gradientu i význam prognostický, při hodnotách > 20 mm Hg je prognóza velmi vážná. Těžká VOD má vysokou mortalitu – až 98% den +100 po SCT.

Závažnost VOD je definována dle  průběhu a stupné regrese patologických změn:

• mírná VOD – klinicky manifestní VOD, která se upraví spontánně bez léčby
• středně závažná VOD – vyžaduje léčbu, ale upraví se bez následků
• těžká forma VOD je provázena  multiorgánovým selháním s vysokou mortalitou

Vzhledem k tomu, že neexistuje kauzální léčba VOD, má svůj význam  prevence vzniku VOD. V prevenci se používá kyselina ursodeoxycholová (Ursofalk 300mg/m2 ve 2-3 dávkách per os). Rovněž byl podáván heparin 100 U/kg/den samotný nebo v kombinaci s Ursofalkem. Dle prospektivní studie EBMT (European Group of Blood and Bone Marrow Transplantation) však nemá podávání heparinu v profylaxi VOD význam. Rovněž byly publikovány studie s použitím prostaglandinu E1 a suplementací glutationu v prevenci VOD po SCT, ovšem výsledky těchto studií neprokázaly klinický efekt v prevenci vzniku VOD.

Léčba VOD je primárně podpůrná, s restitucí jaterních funkcí u 70 - 85% pacientů. V léčbě ascitu se používá restrikce tekutin, diuretika (Furosemid 0.5 – 1mg/kg/dávku), hepatoprotektivní léky, dieta, analgetika, klidový režim, parenterální výživa, úprava koagulopatie. Při otočení toku v portální žíle se používá na úpravu koagulačních parametrů defibrotide (Noravid) 15 mg/kg formou krátké infuze každých 6 hodin. U těžké formy VOD, u které současně dochází k multiorgánovému selhávání, je nutná komplexní intenzivní léčba včetně ventilační podpory, podpory oběhu, prevence jaterní encefalopatie, léčba renálního selhání.

Tab. 3 Rizikové faktory vzniku VOD po transplantaci

Tab č. 4: Diagnostická kriteria VOD po SCT