Hypertextová učebnice Vyšetření v psychiatrii Vyšetření psychických potíží Závislost
Vyšetření pacienta se závislostí
Ani (velké) množství konzumovaného alkoholu ani pravidelnost konzumace ani opakovaná výrazná ebrieta neříkají nic o přítomnosti závislosti na psychoaktivní látce. Proto je naším úkolem při vyšetření pacienta, který pravidelně konzumuje psychoaktivní látku zjistit, zda jsou u něj přítomny rysy závislosti, zda jsou přítomny příznaky odvykacího syndromu či komplikace abusu v podobě doprovodných psychických potíží. Nejlépe to pochopíme právě na příkladu alkoholu.
Existuje tzv. sociální pití, tj. takové užívání alkoholu, které nevede k žádným potížím. Pak existuje „škodlivé užívání“, někdy označované za „abusus“, což je konzumace alkoholu přes to, že víme, že nám způsobuje problémy – a to jak ve zdravotní, tak v sociální, rodinné či pracovní oblasti (např. pokud pijete i když víte, že máte hepatopatii, abusujete alkohol. Stejně tak se zajímáme, jestli má člověk kvůli pití partnerské problémy, jestli byl na pracovišti přistižen podnapilý a pokračuje v pití v práci přesto, že má důtku a hrozí mu ztráta zaměstnání).
A pak existuje závislost na alkoholu. Závislým je člověk tehdy, pokud pravidelně konzumuje alkohol přesto, že ví, že mu způsobuje problémy, když se u něj rozvíjí tolerance k látce (k dosažení kýženého efektu jsou potřeba stále vyšší dávky), pokud se u něj rozvíjí fyzická (při nepřítomnosti látky se rozvíjí odvykací stav) či psychická závislost (v podobě bažení, „cravingu“, nutkání ke konzumaci), pokud ztrácí kontrolu nad konzumovanou dávkou (nedokáže přestat konzumovat, když jednou začne – např. zajde „na jedno“ po práci a vrací se nad ránem po propité noci; nebo opakovaně neúspěšně abstinuje – zeptejte se kuřáků, kolikrát již „přestali kouřit“), pokud omezuje aktivity pouze na ty, které jsou spojené s konzumací látky.
Je tedy nutné zjistit kolik (množství piva, destilátů, vína denně), jak často, jak dlouho pravidelně (značná část naší populace začíná konzumovat alkohol v adolescenci či rané dospělosti, důležitá je však délka pravidelné konzumace) v jaké situaci (ve společnosti, sám) a jakým způsobem (např. konzumace pomocí klistýru do konečníku, aby si člověk „šetřil“ žaludek není příliš slučitelná s představou běžného sociálního pití, spíše svědčí pro velkou potřebu alkoholu v rámci závislosti – případ reálného pacienta) člověk konzumuje alkohol.
Pro zjištění rysů závislosti nám mohou pomoci otázky, zda mívá dotyčný pravidelně alkoholová okénka, palimpsesty (amnézie na období konzumace alkoholu, svědčí o výrazné akutní intoxikaci alkoholem, kdy je díky inhibičnímu, membrány stabilizujícímu efektu alkoholu narušena schopnost vštípivosti paměti). Další pomůckou je dotaz na tzv. „ranní doušky“, tj. ptáme se, kdy člověk začíná konzumovat alkohol, zda nepotřebuje již brzy ráno dávku ke zvládnutí odvykacích příznaků (např. pacient se budí již nad ránem a cestuje na blízkou benzinu, kde kupuje novou lahev rumu, protože není schopen snést rychle se rozvíjející odvykací příznaky).
Medicínsky důležité jsou příznaky odvykacího syndromu. Odvykací syndrom může probíhat nekomplikovaně, může však mít potenciálně fatální komplikace – delirium tremens, epileptiformní křeče.
Odvykací syndrom při závislosti na alkoholu je důsledkem převahy excitačních mechanismů v mozku při nepřítomnosti externě dodávaného inhibičního faktoru – alkoholu – což může vést k projevům excitotoxicity s následným poškozením neuronů. Projevuje se do několika hodin až jednoho dne od přerušení konzumace či výraznější redukce dávky (pacient přijímán pro delirium poté, co před Vánoci slíbil ženě, že omezí pití). Projevuje se tremorem, zvýšeným pocením, vegetativní hyperaktivitou (pac. mají tachykardie, hypertenze), celkovou slabostí, zvýšenou tenzí, úzkostí, bývají gastrointestinální potíže, bolesti hlavy, pacienti mohou být agitovaní, neklidní.
Důležité je sledovat orientaci pro možnost rozvoje delirantního stavu, v rámci kterého jsou pacienti dezorientovaní místem, časem a situací (nerozpoznávají, že jsou hospitalizovaní, mohou mít za to, že s nimi hovoříte z úplně jiných důvodů, např. jste u nich na návštěvě apod. – to je také důvodem četných nedorozumění, kdy pacient odmítá spolupracovat, dodržovat ošetřovatelská opatření, napadá personál, neboť nerozpoznává situaci hospitalizace a zaměňuje ji… proto je také značně ztížena až znemožněna zdravotnická péče o tyto pacienty), je narušena schopnost koncentrace pozornosti, mohou být přítomny poruchy vnímání v podobě iluzí (pacient zaměňuje svůj odraz v okně za jinou osobu a živě s ní hovoří) a halucinací (často vizuálních, popisuje se zkouška „čtení z čistého listu“, kdy pacienta vyzveme, aby přečetl, co je napsáno na prázdném archu o což se pacient často snaží, sděluje, že nějaký text je přítomen; dále se jako typické popisují tzv. mikrozoopsie, tj. vizuální halucinace drobných zvířat – ony „myšky“, ale pacienti často halucinují brouky, pavouky, zaznamenali jsme halucinace množství malých mimozemšťanů, kteří pobíhali pod postelí pacienta…), bývají přítomny poruchy myšlení (formální poruchy ve smyslu narušení dynamiky i struktury myšlení, ale i obsahové v podobě většinou nesystematizovaných, prchavých a měnlivých bludů). Typické je kolísání stavu, který může trvat několik dní, většinou při léčbě odeznívá do týdne. Delirium je díky povšechné dysfunkci mozku a často četným somatickým komplikacím dlouholetého abusu potenciálně fatální stav, existuje riziko reziduálních kognitivních poruch, tj. i po odeznění delirantního stavu jsou poruchy paměti, intelektu, stav může přejít do demence, Korsakovského syndromu apod.
Dále je třeba zjistit, zda nejsou přítomny následky pravidelného dlouhodobého abusu alkoholu. Jde zejména o rozvoj toxického postižení CNS, které se projeví difuzní encefalopatií a poruchou kognitivních funkcí, extrémem je alkoholová demence či alkoholový amnestický, tzv. Korsakovský syndrom (porucha vštípivosti s narušením krátkodobé paměti, amnézie vyplňována konfabulacemi – pacient ležící 14 dní v nemocnici odpovídá na dotaz, co dělal včera, že navštívil se ženou zahradu, kde celý den ryl, teď je z toho unavený a pálí ho oči, protože hodně svítilo slunce; při opakování stejného dotazu s krátkým odstupem pacient sdělí, že včera to „nebylo nic moc“, celý den pršelo, tak jen ležel u televize… Pro poruchy vštípivosti si pacient nezapamatuje, čím období amnézie vyplňuje a produkuje „novou verzi“, vždy je však přítomno subjektivní přesvědčení, že se takto události opravdu staly. Tímto se konfabulace liší od lži, kdy si lháři většinou své legendy pamatují a uvádějí stále stejnou verzi.). Dlouhodobé užívání alkoholu však může být spojeno i s rozvojem depresivní symptomatiky, s poruchami vnímání (alkoholová halucinóza) i poruchami myšlení (typické emulační bludy), které se vyskytují i mimo akutní intoxikaci či delirium za jasného vědomí. Nemluvíme zde o somatických komplikacích pravidelného abusu.
Proto i u pacientů závislých na alkoholu vyšetřujeme náladu, poruchy vnímání, obsahové poruchy myšlení – bludy, zjišťujeme orientačně úroveň kognitivních funkcí – proto testujeme sedmičkovým testem, testem 3 slov vybavovaných bezprostředně a s odstupem, schopnost abstrakce testujeme rozdíly podobných pojmů a výkladem přísloví.