Hypertextová učebnice Vyšetření v psychiatrii Vyšetření psychických potíží Schizofrenie

Vyšetření pacienta se schizofrenií

Schizofrenie není, jak se často laická veřejnost domnívá, rozdvojení osobnosti, přítomnost dvou odlišných osobností, které se střídají „u kormidla“ (po vzoru doktora Jekylla a pana Hydea; tomuto fenoménu se říká alternace osobností a může být jako vzácný jev pozorován u hysterie, dle dnešní terminologie u disociativních poruch).
Schizofrenie je skupina onemocnění (je lépe chápat slovo jako plurál, tj. skupina schizofrenií), u kterého pozorujeme velice pestrou a v čase proměnlivou symptomatiku. Dnes mluvíme zejména o tzv. pozitivních, negativních, kognitivních, afektivních příznacích a příznacích dezorganizace. Setkáváme se i s příznaky katatonními. Je nutné říci, že mnohé níže uvedené příznaky nejsou pro schizofrenii specifické, tj. mohou se vyskytovat u velkého množství stavů, jejich výskyt automaticky neznamená, že člověk trpí schizofrenií. Některé příznaky však mohou být pro schizofrenii typické, tj. vyskytují se často (existují i diagnostické, tj. specifické příznaky schizofrenie, jako jsou např. intrapsychické halucinace. Jejich přítomnost po dostatečně dlouhou dobu samostatně opravňují k diagnóze schizofrenie).
 

Mezi pozitivní příznaky řadíme tzv. psychotické příznaky, které odráží hrubě narušený vztah k realitě (tj. pacienti považují za reálné jevy, které mají původ jen v jejich subjektivním světě, jde o hrubé zkreslení reprezentace reality). Jde zejména o poruchy vnímání a poruchy obsahu myšlení.
 

Z poruch vnímání jsou důležité halucinace. To jsou vjemy, které nemají žádný původ v realitě (na rozdíl od iluzí, které jsou zkreslením reálného objektu – večer jdeme lesem a zdá se nám, že před námi na cestě stojí postava. Pokud jde o zkreslené vnímání stínu keře, jde o iluzi. Pokud tam žádný keř není, jde o halucinaci). U schizofrenie můžeme pozorovat jakékoliv halucinace, velmi časté jsou verbálně sluchové halucinace nebo intrapsychické halucinace. Méně často se setkáváme se zrakovými, čichovými, chuťovými, taktilními či interoceptivními halucinacemi. Např. velice živé komplexní zrakové halucinace vídáme spíše u intoxikací psychoaktivními látkami, jako jsou organická rozpouštědla. Kromě charakteru halucinací bychom měli zjišťovat, do jaké míry mají vliv na chování, na jeho psychiku (co dělají či jsou schopní dělat, když jsou halucinace přítomny, jak na ně emočně reagují…) a dále do jaké míry má člověk náhled na to, že to co prožívá jsou halucinace (jde o poměrně proměnlivý stav: pacient s rezistentními, trvale přítomnými verbálně sluchovými halucinacemi dokáže rozlišit, že jde o „hlasy“ a dokáže jim nevěnovat pozornost, při zhoršení nemoci tuto schopnost ztrácí a nedokáže rozlišit, zda na něj v danou chvíli mluví reální lidé nebo zažívá halucinace, neví, na který vjem má reagovat, odpovídat a proto se stahuje, přestává úplně komunikovat…).
 

Verbálně sluchové halucinace jsou vjemy řeči, lidově tzv. „hlasy“. (Ptáme se na ně např.: „Slyšíte někdy hlasy lidí, přestože nejsou s vámi v místnosti nebo které jiní neslyší?“.) Je důležité popsat charakter hlasů, tj. „co říkají“. Pro schizofrenii jsou poměrně typické tzv. kontrérní halucinace, kdy jedinec slyší dva či více hlasů, které jsou vůči sobě v opozici, tvrdí opačné věci, dále komentující halucinace, kdy jsou přítomny hlasy, které komentují, co právě člověk dělá. Velmi závažné jsou imperativní halucinace, kdy člověk slyší hlasy, které mu něco přikazují (je pak důležité zjistit, zda člověk musí vykonat, co mu hlasy přikazují či zda dokáže vzdorovat. Lidé jsou pod vlivem imperativních halucinací schopni poměrně bizarního jednání – pacient si pod vlivem těchto zážitků přikládal nůž na hrudník a opakovaně se rozbíhal proti zdi, aby si jej zabodl do srdce. Přitom sám zemřít nechtěl. S penetrujícími poraněními hrudníku byl pak přijat k hospitalizaci.). Dále jsou časté tzv. teleologické halucinace (hlasy člověku radí, co má dělat) nebo hlasy s devalvujícím charakterem (hlasy nadávají, urážejí, hovoří sprostě…).
 

Intrapsychické halucinace nejsou vázané na žádný smyslový systém. Jde o zvláštní zážitky jako je pocit, že nám někdo krade myšlenky (amputace myšlenek), nebo nám je naopak do mysli vkládá (imputace myšlenek; tj. že to nejsou naše vlastní myšlenky, na které musíme myslet), že vysíláme myšlenky, které mohou ostatní snadno „číst“. Jako zvláštní a typický příznak se popisuje pocit ozvučení myšlenek (své myšlenky v duchu slyšíme jako s ozvěnou, jako by byly vyřčeny v jeskyni…).

Mezi závažné poruchy obsahů myšlení, se kterými se často u schizofrenie setkáváme, patří tzv. bludy. Jde o často bizarní a nepravdivá přesvědčení pacienta, která nemají původ v reálných významech událostí, o kterých je člověk nevývratně přesvědčen (nelze mu je „vymluvit“) a mají vliv na jeho chování. K těmto charakteristikám se přidává nutnost chorobného vzniku (nejde např. o přesvědčení vycházející z náboženské věrouky) a individuální charakter bludů (formální charakteristiky bludů jsou u každého stejné, jejich obsah je však jedinečný a vychází z individuální zkušenosti, dynamiky jedince).
 

U schizofrenie bývají přítomny jakékoliv bludy, časté jsou bludy paranoidní: paranoidní bludy v úzkém slova smyslu (situace a věci mají pro jedince nový, zvláštní význam), perzekuční bludy (přesvědčení o úkladech vůči vlastní osobě) a jiné. Můžeme však vidět i mikromanické/depresivní bludy či bludy manické/megalomanické – viz dále.
 

Vyšetření bludů je poměrně obtížné, musíme se totiž detailně dotazovat pacientů na to, co si myslí o sobě, o dění kolem nich apod. Protože toto jsou poměrně intimní věci (každému nesdělujeme na potkání to, o čem jsme přesvědčení, co si myslíme), je dobré k těmto fenoménům přistupovat pomalu, obezřetně. Např. není dobré se hned zeptat „máte pocit, že vás někdo sleduje a chce vám ublížit“, protože bez dostatečné důvěry vám pacient hned takovéto obavy nesdělí, navíc se ptáte přímo na něco, co je obecně považováno za chorobné a pacient je přesvědčen, že pokud odpoví kladně, budeme ho považovat za duševně nemocného. Proto se doporučuje ptát se nejprve na obecné věci, které nejsou ohrožující, ale které nás postupně vedou k tomu, zda nejsou výše uvedené zážitky přítomny, např.: „Máte mnoho přátel? Existují lidé, kteří vás nemusí mít rádi? Jsou nějaké důvody, proč by vás lidé nemuseli mít rádi? Existuje něco, kvůli čemu byste se mohl cítit ohrožený? Všiml jste si, že by si o vás lidé povídali, všímali si vás?“. Neexistují prefabrikované otázky – resp. nejsou příliš použitelné – lepší je nechat se vést rozhovorem, kam směřuje a ptát se na to, co z hovoru vyplývá.
 

Další naváděcí otázky, které nás mohou přiblížit k bludným přesvědčením, jsou např.: Religiózní, mesianistické, reformátorské bludy: „Žijete podle nějaké konkrétní filozofie či náboženství?“ „Co si myslíte o smyslu života, o vaší roli v životě?“ „Máte nějaké poslání?“
Extrapotenční, megalomanické bludy: „Když se srovnáte s běžnými lidmi, jste v něčem jiný, výjimečný?“ „Máte nějaké schopnosti, které jiní nemají?“…

Negativní příznaky jsou velice důležité, protože více než pozitivní příznaky ovlivňují schopnost pacienta zapojit se do aktivního života (učit se, pracovat, žít v partnerském vztahu). Často jsou tyto příznaky zaměňovány s leností, neochotou apod. Není tomu tak. Mezi tyto příznaky patří abulie (problém iniciovat volní aktivity, pustit se do činnosti, setrvat u ní), anhedonie (ztráta schopnosti prožít příjemné pocity), oploštění emocí (ztráta schopnosti reagovat škálou emocí, zchudnutí mimiky a gestikulace, pacienti mají „nemastný, neslaný výraz“, který nemění, nedoprovází to, co říkají, emocemi), alogie (zchudnutí myšlení, snížená nabídka asociací, nápadů, slov), apatie, sociální stažení. Tyto příznaky přímo pozorujeme, některé vyplynou z rozhovoru či objektivních údajů (sociální stažení, abulie).

Kognitivní příznaky zahrnují poruchy pozornosti, exekutivních funkcí, paměti – zejména verbální složky, slovní plynulosti. Jsou důležitou součástí klinického obrazu, někdy jsou považovány přímo za projev primární patologie nemoci. K jejich vyšetření slouží specializované neuropsychologické nástroje, klinicky však můžeme získat hrubou představu pomocí sedmičkového testu (postupné odečítání 7, začíná se od 100 a následně se odečítá číslo 7 od výsledku atd. Počítá se v duchu, říkají se jen výsledky – dobře testuje schopnost koncentrace pozornosti) či testem 3 slov vybavených bezprostředně a s odstupem cca 5 minut (Řekneme 3 slova a chceme je bezprostředně zopakovat – testuje bezprostřední, ikonickou paměť. Po 5 minutách chceme, aby si člověk znovu vybavil tato tři slova – testujeme krátkodobou paměť. Zdraví lidé bez poruch krátkodobé paměti by si měli být schopní vybavit všechna 3 slova.).

Afektivní příznaky mohou zahrnovat širokou škálu příznaků, zejména může jít o depresivní, ale i manické příznaky, které však nesplňují kritéria pro samostatnou afektivní poruchu, jindy jde o projevy dysregulace emocí, jejich nepřiměřenost kontextu, situaci apod.

Příznaky dezorganizace představují narušení struktury myšlení či chování, lidé se chovají bizarně, nepřiléhavě situaci, myslí tak, že jejich komunikace je nesrozumitelná. Patří sem tzv. formální poruchy myšlení. Patří sem projevy, které souvisí s narušením schopnosti adekvátně asociovat mezi pojmy. Tuto schopnost vyšetřujeme pomocí přísloví a rozdílů: požádáme pacienta, aby určil, jaké jsou rozdíly mezi dvěma podobnými pojmy (klasické příklady jsou řeka-rybník, trpaslík-dítě…) a dále, aby vyložil význam obvyklého přísloví (Jak se do lesa volá, tak se z lesa ozývá…). Pacienti se schizofrenií často nedokáží rozdíly postihnout a vyložit přísloví, často inadekvátně asociují nepatřičné věci. V mluveném projevu se pak můžeme setkat s paralogickým myšlením (myšlenky a pojmy na sebe navazují na základě povrchních podobností – např. barvou věci, zvukovou podobou slova…), s tangenciálním myšlením (rozbíhavé myšlení, odpověď se nevtahuje k otázce, „jeden o voze, druhý o koze“), inkoherentním myšlením (narušení logických i gramatických vazeb, ve větě klade vedle sebe nesouvisející pojmy, projev je nesrozumitelný) aj.

Katatonní příznaky jsou projevy hrubě narušené psychomotoriky. Může jít o stupor (člověk je nehybný, nereaguje, nekomunikuje, přitom je při vědomí), můžeme vidět příznaky jako je povelový automatismus (člověk nevykazuje žádnou spontánní aktivitu, na povel však vykoná vyžadovaný pohyb), flexibilitas cerea (nehybného člověka je možno nastavit do libovolné pozice, ve které poté setrvává). Dále může jít o bizarní sterotypní pohyby, které nemají žádný účel, různé manýrování, jindy o negativismus (nespolupráce) apod.