Hypertextová učebnice Vyšetření v psychiatrii Kazuistika

„Minikazuistika“: Jak prezentovat pacienta

Při prezentaci pacienta kolegům se snažíme postihnout nejdůležitější informace tak, abychom umožnili pochopení případu bez zahlcení detaily.
Nejprve uveďte základní anamnestické informace tak, abychom si dokázali představit životní situaci a osobnost pacienta. Zmiňte jakékoliv zátěžové situace v životě pacienta, a jak na ně dotyčný reagoval, tj. události v raném dětství, jako je týrání, zneužívání, zanedbávání, ztráty blízkých osob, zapojení mezi vrstevníky, vztah k autoritám ve škole, v zaměstnání, narušené partnerské vztahy, apod.
Např.: šedesátiletá vdaná žena, vysokoškolsky vzdělaná, pracuje v oboru, matka dvou dětí. Premorbidně extrovertní rysy, tendence k úzkostné reaktivitě v zátěži, aktivní, společenská. Bez zátěžových událostí v minulosti, bez rodinné zátěže pro duševní onemocnění.

Dále charakterizujte průběh psychiatrického onemocnění. Důležité je, zda se onemocnění v průběhu času nějak mění, zda probíhá epizodicky nebo chronicky, zda dochází k úzdravě a opakovaným relapsům, zda existují reziduální příznaky a jaký je jejich funkční význam, tj. zda ovlivňují schopnost žít v partnerském vztahu, pracovat, věnovat se svým oblíbeným činnostem apod. Existují nějaké faktory, které mohou způsobovat nepříznivý průběh – např. vysazování léčby, stresující faktory v partnerském vztahu, zaměstnání, somatický stav, zneužívání psychoaktivních látek?
Např. Ve 40 letech poprvé diagnostikována depresivní porucha, od té doby opakované epizody deprese, dosahuje plné remise, v rámci které je schopná podávat adekvátní výkon, nejsou významnější reziduální příznaky. Doposud nebyly zaznamenány epizody elevace nálady. V rámci udržovací léčby užívá lithium, které snáší bez výraznějších nežádoucích účinků, užívá je pravidelně.
 

Nyní popište nynější onemocnění, tj. v současnosti vyjádřené příznaky, rozvoj nové epizody atd. Důležité je zmínit, zda je přítomný nějaký vyvolávající faktor, resp. situace, v souvislosti s níž k rozvoji příznaků dochází. Dále zmiňte dynamiku současných potíží – dochází ke kolísání intenzity, v souvislosti s čím? Na rozdíl od chorobopisu je dobré při rychlé prezentaci případu kolegům používat přímo psychopatologické termíny, event. je možné je rychle demonstrovat na konkrétních případech, jak se u pacienta projevují. Začněte syndromem a pak vyjmenujte příznaky, které jsou přítomné.
Např.: Asi měsíc, v návaznosti na náhlý vznik závažného onemocnění dcery, postupný rozvoj depresivního syndromu, v popředí depresivní nálada, obtížně odklonitelná, ranní pesima (nejhůře se cítí ráno, večer vždy doufá, že zítra jí už bude lépe, což se příští ráno opět nevyplní…), depresivní obsahy myšlení (musí myslet jen na to, co je negativní, co ji trápí), autoakuzace (vyčítá si, že zanedbala výchovu dcery, kterou nevedla dostatečně k péči o své zdraví a tak zavinila její nynější nemoc), katathymie (v životě se jí nic nepodařilo, vybavuje si jen negativní vzpomínky, nic příjemného), hypobulie (velice těžko se přinutí k činnosti, ráno leží 2 hodiny v lůžku a nemůže se přinutit vstát a provést ranní hygienu…), exhausce (je vyčerpaná, nemá elán do dalšího života), hypohedonie (dříve příjemné aktivity ji teď nic neříkají), hypoprosexie (když čte knihu, musí se stále vracet zpět, aby věděla, o čem čte, nepřečte ani odstavec… selhává v 7-testu), snížená sexuální apetence (nemá zájem o intimní život, dotyky manžela jí jsou až nepříjemné…), bradypsychismus (oproti jejímu obvyklému tempu je zpomalená), taedium vitae (život už pro ni nemá cenu, nic jí už nečeká, snad by bylo lepší, kdyby nežila), bez konkrétních suicidálních myšlenek.

Na závěr se pokuste o nosologickou diagnózu, event. diferenciální diagnózu s tím, co svědčí pro kterou variantu.
V našem případě by šlo o Periodickou depresivní poruchu, současnou fázi těžkou, bez psychotických příznaků.
 

Úplným závěrem by měl být návrh dalšího postupu – co je potřeba k ujasnění diagnózy? Jaká vyšetření? Objektivní anamnéza? Psychologické vyšetření? Vyšetření k vyloučení somatického onemocnění, které by mohlo způsobovat současné potíže? No a naposledy, jaký je návrh terapie?
V našem případě je diagnóza dlouhodobě stanovená, současné potíže zapadají do obvyklého klinického obrazu, nejsou přítomny projevy tělesného onemocnění, pacientka nezneužívá psychoaktivní látky. Pro léčbu aktuální epizody jsou lékem volby antidepresiva volená dle farmakologické anamnézy, kontrola hladiny lithia, event. další kroky léčby dle reaktivity.