Hypertextová učebnice Vyšetření v psychiatrii Vyšetření psychických potíží Afektivní poruchy
Vyšetření pacienta s afektivní poruchou
Depresivní syndrom
Pacient vám připadá skleslý, smutný, reaguje pomaleji, je stažený do sebe. Ptejte se proto na přítomnost depresivních příznaků.
Vedoucím příznakem depresivního syndromu je depresivní nálada (překvapivě) – ptejte se proto, jakou má pacient převládající náladu. Depresivní nálada je špatná, černá, temná, někteří ji popisují jako „bolestivou“ (v analogii k fyzické bolesti jim tato nálada přináší psychické utrpení). Intenzita depresivní nálady může kolísat, někdy je horší ráno (ranní pessima) a večer dochází k určitému projasnění (typicky popisováno pro tzv. endogenní depresi dle dřívější klasifikace; lidé jsou rádi, že zvládli další den a doufají, že zítra už musí být lépe, ráno se vrací symptomy ve stejné intenzitě, lidé mají obavu, jestli dokáží zvládnou nároky dalšího dne, když jim není dobře), jindy bývá horší nálada večer (opět dříve považováno za typický znak tzv. neurotické deprese; lidé jsou večer zmožení tíhou událostí dne, nakupením zátěžových situací), někdy nálada nekolísá a je stabilně depresivní. Je také potřeba, aby tento stav trval dostatečně dlouho, abychom mohli mluvit o poruše – pokud trvá čtrnáct dní a je přítomná po většinu dní (tj. mohou být dny, kdy se člověk cítí poměrně dobře, převažují ale dny v depresivní náladě), jsou splněna kritéria pro depresivní fázi.
Z depresivní nálady vyplývá množství dalších potíží. Lidé nemají zájem o své oblíbené činnosti, ztrácí potěšení, které jim přinášely (hypohedonie = snížení, anhedonie = úplná ztráta), mají problém se přinutit k aktivitě – i k běžným denním činnostem, jako je osobní hygiena, péče o domácnost apod. (hypobulie, abulie). Jsou vyčerpaní, chybí jím elán, „životní energie“, jsou unavení, těžko tolerují a zvládají zátěž. Hůře se jim přemýšlí, jsou zpomalení (bradypsychismus), ztrácí spontaneitu, těžko se soustředí (když čtou, musí se stále vracet na začátek odstavce, aby věděli, o čem vlastně čtou, obtížně se jim sleduje děj pořadů v televizi - hypoprosexie). Ztrácí zájem o intimní život (snížená sexuální apetence), nemají z něho potěšení (další podoba hypohedonie). Jídlo může ztrácet chuť, je prožíváno jako bez chuti nebo lidé snižují příjem stravy, protože na jídlo nemají „ani pomyšlení“, díky tomu ztrácí na váze (poruchy obživného pudu, hypo- či anorexie). Jsou přítomny poruchy spánku (hyposomnie, insomnie) a to jakékoliv – poruchy usínání, přerušovaný spánek, předčasné probouzení (typ poruchy spánku má terapeutické důsledky, protože podle toho indikujeme typ hypnotik). Kromě objektivních poruch spánku, kdy i okolí pozoruje jeho narušení existuje subj. pocit nedostatečně občerstvujícího spánku, lidé se probouzejí unavení, vyčerpaní, což někdy může vést k nedorozuměním mezi pacienty a personálem, kdy si pacienti dlouhodobě stěžují, že nespí (subj. cítí, že se nevyspali), přitom personál opakovaně pozoruje, jak v noci spí bez problémů. Předčasné probouzení se považuje za zvlášť problematický příznak: lidé se budí nad ránem, nemohou už usnout, leží v lůžku a trápí se, po ruce není nikdo, s kým by mohli své problémy probrat a odklonit tak jejich naléhavost, což vše může vést k tomu, že lidé konají suicidia. Proto je léčba spánku u depresivní poruchy velice důležitá.
Dostáváme se k obsahům myšlení v rámci depresivního syndromu, tedy k tomu, o čem bývají myšlenky lidí v depresi. Jsou často pesimisticky naladění, mají tendenci hodnotit události negativně – a to i vzpomínky, které se jim vybavují, vidí v novém, negativním světle, mají pocit, že se jim nikdy nic pěkného nestalo a díky tomu neočekávají, že by je ještě něco pozitivního mohlo očekávat, naopak, očekávají spíše negativní události, kterých se obávají. Tomuto zkreslení hodnocení, zabarvení obsahů myšlenek se říká katathymie, mluví se o katathymně zkresleném myšlení (jde o analogii pověstných růžových brýlí – v depresi jsou nasazeny šedé či černé brýle). Těmto negativním obsahům myšlení pak říkáme „depresivní obsahy myšlení“. Lidé i sebe samotné hodnotí negativně, nemají dostatek sebevědomí, což je změna oproti stavu, kdy v depresi nejsou. Známe i konkrétnější způsoby myšlenek, které pacienty s depresivním syndromem napadají – často si vyčítají, že nejsou k ničemu, jsou rodině jen na obtíž, vyčítají si, jak jednali v minulosti, jak ubližovali lidem kolem sebe (autoakuzace). Přitom díky katathymii nejde často o reálné problémy, jde o přehodnocení běžných událostí, které jsou nyní ve světle deprese hodnoceny negativně. Autoakuzace mohou být takovéhoto běžného charakteru, mohou ale nabýt bizarní, nepřiměřený ráz a pak mohou mít až charakter autoakuzačních bludů – viz dále (např. pacient si vyčítá, že před 20 lety špatně provedl elektroinstalaci na své chatě a nyní hrozí, že to jeho vinou „bouchne“ a způsobí to katastrofu v jaderné elektrárně Dukovany a bude mít na svědomí miliony životů).
Bludy jsou specifické obsahy myšlení, zopakujme si jejich hlavní charakteristiky – mají chorobný původ, jsou nepravdivé, nevývratné a mají individuálně specifické rysy. Jejich přítomnost má opět důležité terapeutické důsledky, mluvíme o tzv. psychotické depresi, u které jsou indikována antipsychotika (nebo elektrokonvulzivní terapie). U depresivního syndromu se můžeme setkat s jejich několika typy (již jsme zmínili autoakuzační bludy):
Ruinační bludy – lidé jsou přesvědčení, že přišli o veškerý majetek, či o něj brzy přijdou, vše jako důsledek jejich nezodpovědného jednání, neschopnosti apod. Přitom jde o nevývratné přesvědčení ani výpis z „tučného“ konta je nepřesvědčí, budou argumentovat, že vše teprve přijde nebo má banka chybné údaje...
Bludy eternity – lidé jsou přesvědčeni, že nikdy nezemřou, budou žít věčně a věčně budou trpět za své hříchy.
Bludy negační – lidé tvrdí, že nežijí...
Bludy enormity – lidé přehánějí své činy, proporce v negativním smyslu. Tradují se případy pacientů, kteří odmítali vyměšování, protože byli přesvědčení, že svými výkaly zaplaví celý svět. Jiný klasický příklad je případ pacienta, který byl přesvědčen, že má hlavu velkou jako zrnko máku a obával se, aby mu ji nesezobl pták...
Hypochondrické bludy – lidé jsou přesvědčeni o nějaké tělesné nemoci či dysfunkci, která je však poněkud bizarní (pacient tvrdí, že již 10 let nespal a to proto, že od krku dolů je mrtvý a vše, co sní se v něm hromadí a hnije. Po vyšetření na interním oddělení lékař zjišťuje, že tomu tak není a odesílá jej na psychiatrii Jiní pacienti tvrdí, že mají slepená střeva, že u nich léky neúčinkují, protože jim po spolknutí vypadávají krkem apod.).
Dysmorfofobické bludy – lidé jsou přesvědčeni o tom, že mají nějakou tělesnou deformitu, která z nich dělá ošklivé, zrůdy a vyřazuje je tak z lidské společnosti.
Kromě těchto poměrně závažných příznaků můžeme u depresivních pacientů pozorovat závažné poruchy psychomotoriky jako je stupor (ztráta volních pohybů, pacient leží v lůžku, nereaguje ani na bolestivé podněty, přitom je při vědomí), mutismus (pacient mlčí, nekomunikuje), pasivní negativismus (nespolupracuje, nepodrobuje se, nechává sebou pasivně manipulovat),
Samozřejmě nejzávažnějším důsledkem depresivních příznaků je suicidální jednání – viz dále.
U každého pacienta s depresivním syndromem se musíme zeptat, zda byly někdy v minulosti přítomny manické příznaky – viz dále. Opět to má praktické důsledky, protože depresivní fázi v rámci Bipolární afektivní poruchy léčíme jinak než fázi v rámci Depresivní (i rekurentní) poruchy. Musíme se hlavně bát rizika přesmyku do mánie.
Manický syndrom
Manické příznaky jsou do určité míry opakem depresivního syndromu.
Lidé mají nadnesenou náladu. Nemusí jít přímo o příjemný, euforický stav (tzv. euforická nálada), často bývají lidé zvýšeně dráždiví, reagují podrážděně, agresivně na minimální podněty (rezonantní nálada). Jindy jsou lidé morózní, rozladění z minimálních těžkostí, naštvaní (morózní nálada, bývá u tzv. smíšené fáze, která má depresivní i manické rysy).
Nadnesená nálada je spojená s nerealistickým přeceňováním sebe sama, svých schopností, lidé nerealisticky plánují a pouští se do mnoha aktivit zároveň, přitom nejsou schopní dotáhnout věci do konce, protože je v průběhu jejich realizace napadají další možné aktivity, kterým se okamžitě věnují. Jsou zvýšeně společenští, neudrží společenský odstup, s neznámými lidmi se okamžitě přátelí a sdílí s nimi intimní myšlenky, mají zvýšenou sexuální apetenci a vyhledávají v tomto směru realizaci bez ohledu na společenský ostych či konvence, chovají se nezodpovědně, rizikově (rozdávají své jmění neznámým bezdomovcům; řídí podnapilý, hostí velká množství neznámých lidí, vyhledává rizikové situace apod.). Myšlení mívají zrychlené, často mluví překotně, někdy se mluví o tzv. myšlenkovém trysku, kdy je výrazně zrychlená nabídka myšlenek, které subj. rychle probíhají myslí, což se může odrážet v řeči, někdy se pozoruje tzv. pseudoinkoherence, kdy pacienti začínají mluvit nesouvisle, nesrozumitelně, nedokončují věty, spojují různé věty dohromady – ne proto, že by měli strukturální poruchy myšlení, ale proto, že jim myšlenky běží tak rychle, že je „nestačí domyslet“ a přeskakují na myšlenky další. Mají zvýšenou nabídku vzpomínek, které jsou velmi živé, plastické, detailní, je přítomna zvýšená jistota vzpomínek, tj. lidé jsou přesvědčeni, že se události staly tak, jak si je vybavují, přitom je narušená přesnost vybavených vzpomínek, tj. lidé si z paměti vybavují věci nepřesně, zkresleně, což může vést k různým konlifktním situacím. Je snížená potřeba spánku, lidé nepotřebují spát mnoho nocí po sobě a cítí se vitální, čerství, stejně tak nepotřebují jíst a pít. Z těchto důvodů je manická epizoda často fyzicky náročná a může vést k různým „kolapsům“, problémem je manická epizoda u somaticky nemocných lidí, jejichž organismus nemusí zvýšenou zátěž zvládat (pacientka kardiačka je v manické fázi hyperaktivní, neodpočívá, nespí, fyzicky se přepíná a je hospitalizována pro příznaky kardiálního selhávání).
Obsah myšlení může být také katathymně zkreslen, tj. vše je nerealisticky pozitivně hodnoceno. Mohou se objevit hrubá zkreslení obsahů myšleni, jako jsou bludy. V manických stavech pozorujeme:
Extrapotenční bludy: lidé jsou přesvědčeni, že mají zvláštní schopnosti (tlukotem svého srdce kontrolují rychlost otáčení planety...)
Originární bludy: přesvědčení o význačném původu (jsem synem britské královny, z důvodu bezpečnosti mě MI5 umístila do rodiny v ČR, ale až Alžběta zemře, vystoupím z krycí identity a nastoupím na trůn...).
Inventorní bludy: produkce bizarních vynálezů (perpetum mobile a podobné výtvory).
Mesianistické bludy: zvláštní poslání, úkol ve společnosti, kterou mám svým jednáním, životem spasit.
Erotomanické bludy: přesvědčení o vlastní přitažlivosti pro ostatní (bez ohledu na pohlaví a živočišný druh...).
Ale mohou se, stejně jako u depresivního syndromu, vyskytnout i paranoidní bludy.
Pokud jsou manické příznaky vyjádřeny v mírnější formě (hypománie), nemusí mít příliš závažné důsledky pro schopnost jedince fungovat ve společnosti, naopak, lidé, kteří jej neznají a setkávají se s ním v hypomanickém stavu jej považují za příjemného, společenského, veselého a aktivního. Nevidí totiž to, co je opět jedním z nejdůležitějších rysů – a to je změna proti obvyklému chování těchto lidí. Ti mohou být naopak osobnostně plaší, nespolečenští, pasivní. Někdy proto období hypománie považují za žádoucí stav, ve kterém by rádi žili dlouhodobě a porušují lékařská doporučení, vysazují léky. Jde však o nereálná očekávání, neboť neléčené fáze onemocnění nemají trvalý charakter, bez léčby mají spíše tendenci trvat déle, hlavně se však bez léčby zvyšuje frekvence výskytu jednotlivých fází a to bez ohledu na jejich polaritu, tj. zvyšuje se zastoupení hypomanických, manických i depresivních fází.