Hypertextová učebnice Vyšetření v psychiatrii Chorobopis

Teď už si můžeme říci, jak vypadá zápis vyšetření – tj. psychiatrický chorobopis – níže je uveden vzor jeho struktury:
Jméno a příjmení, věk
Rodinná anamnéza: bez psychiatrické heredity x výskyt duševních onemocnění
Osobní anamnéza
Porod a psychomotorický vývoj: komplikace, zvláštnosti
Dětství: jak hodnotí, v jaké rodině vyrůstal, jaké vztahy, psychotraumata?
Vzdělání: jak zapojen do kolektivu, vztah k autoritám, prospěch, komplikace?
Vztahy: přít., nepřít., jaké jsou, problémy? důvody rozpadu? jak hodnotí on.?
Zaměstnání: v jakém oboru, adekvátní výkon? vztahy? problémy?
Povaha: jak se hodnotí
Zájmy a jejich změny v souvislosti s nynějším onemocněním.
Dále se často ptáme na právní problémy, zda byl pacient trestán, zda je stíhán apod. Praktické může být ptát se na plány do budoucna, které mohou odhalit, zda pacient hodnotí reálně své možnosti.

Abusus: jaké látky, známky škodlivého užívání či závislosti? vztah k rozvoji potíží?
Somatická anamnéza: jaké nemoci, vztah k rozvoji potíží? jaké léky užívá?
Psychiatrická anamnéza: kdy první kontakt s psychiatrem, obvyklý char. potíží, průběh, úspěšné a neúspěšné terapeutické přístupy.

Nynější onemocnění
Popis subjektivních prožitků pacienta s projevy jeho chování v rámci aktuální epizody, fáze či zhoršení. Jde opravdu o popis běžnou řečí, nepoužívejte psychopatologické termíny. Vzpomeňte si, jak jste měli na základní škole za úkol popsat rodiče a tak se snažte popsat pacienta, kterého vyšetřujete. Je to jediný způsob, jak mohou ostatní kolegové nezávisle na vás zhodnotit, jaké má pacient potíže a jakými příznaky trpí.
Máte zodpovědět několik otázek:
Jaký je důvod vyšetření? Zjistíte např. z parere, ze sdělení doprovodu, z výpovědi pac.
Kdy potíže začaly a jak dlouho trvají? Jaká je jejich dynamika? Kolísá jejich intenzita? Pokud ano, v souvislosti s čím?
Existují nějaké vyvolávající příčiny?
Co považuje pacient za důvod vyšetření, jaké sám rozpoznává příznaky?
Jaké jsou další příznaky nemoci? Dle vašich doplňujících cílených otázek na psychopatologii.
Jaké mají příznaky důsledky pro život pacienta? Omezují jeho schopnost pracovat, žít v partnerském vztahu, věnovat se svým oblíbeným činnostem?

Psychopatologický rozbor
V této části popisujete jednotlivé psychické funkce pomocí psychopatologických termínů a uvádíte příznaky, kterými pacient trpí. Tato část by měla zrcadlit Nynější onemocnění – tj. příznaky, které zde uvedete, byste měli mít popsány v Nynějším onemocnění.
Popište vědomí (vigilitu, luciditu), orientaci (místem, časem, osobou, situací), psychomotorické tempo a psychomotoriku, vnímání, emotivitu (příměřenost situaci, bohatost rejstříku emocí, převažující náladu), myšlení (dynamiku, strukturu, obsah), pudy (obživný, sexuální, sebezáchovný), paměť (bezprostřední, krátkodobá, dlouhodobá), pozornost, intelekt, osobnostní rysy, náhled nemocnosti.
Obvyklé termíny používané při normálním nálezu: vigilní, lucidní, orientován všemi směry, psychomotorické tempo v normě, vnímání bez poruch, emotivita přiměřená, nálada normoforická, bez úzkosti, strachu, myšlení koherentní, bez bludů, obsesí, bez suicidálních myšlenek či tendencí, paměť a pozornost bez klinicky zjištěných změn, intelekt odhadem v normě, nosognose.
 

Syndromologická diagnóza
Nyní na základě převažujících příznaků uveďte, jaký je přítomný syndrom (např. depresivní, halucinatorní, paranoidní...).

Diferenciální diagnóza
Které nosologické jednotky připadají v úvahu u daného syndromu? Co pro kterou možnost mluví a co mluví proti?

Nosologická diagnóza
Diagnóza, kterou u pacienta stanovujeme. Teprve na základě nosologické diagnózy určujeme terapeutický plán (už jsme zmínili, že jinak léčíme pacienty s depresivním syndromem v rámci Rekurentní depresivní poruchy, Bipolární afektivní poruchy, Organické depresivní poruchy, depresivního syndromu jako následku dlouhodobého abusu alkoholu, či v rámci reakce na závažné životní události).