Hypertextová učebnice Léčba
Poznámky o farmakoterapii
Psychofarmaka dokážou ovlivnit symptomy četných poruch. U některých by bez psychofarmak ke spontánní úzdravě docházelo jen zřídka (schizofrenie) či by k tomu docházelo mnohem později (depresivní, manické příznaky). Psychofarmaka umožnila obrovskému množství duševně nemocných žít svůj život v „normálních“ podmínkách, tj. umožnila jim bydlet samostatně, pracovat, mít smysluplné partnerské vztahy apod., což před érou psychofarmak nebývalo možné a lidé se závažnými duševními poruchami byli dlouhodobě internováni za zdmi velkých psychiatrických ústavů. Psychofarmaka však nedokážou duševní nemoci vyléčit, tj. zajistit, že se již příznaky nikdy nevrátí. Díky tomu se u pacientů často vrací duševní potíže, pro které jsou opakovaně hospitalizovaní. Dlouhodobá psychofarmakoterapie určitých nemocí však snižuje riziko návratu potíží, resp. snižuje frekvenci relapsů – toto platí např. pro schizofrenii či afektivní poruchy. Význam psychofarmak je tedy v tom, že zkracují trvání akutních příznaků a snižují riziko relapsu. Z toho důvodu je však nutná pravidelná a dlouhodobá terapie, pro kterou je nutná dobrá spolupráce s pacientem, velmi žádoucí je náhled nemocnosti a pochopení důvodů, proč léky dlouhodobě užívat.
Druhá poznámka se týká rychlosti nástupu účinku psychofarmak – kromě benzodiazepinů neznáme léky, které by měly okamžitý efekt na duševní poruchy. Většinou jde o horizont týdnů – zda účinkují antidepresiva či antipsychotika hodnotíme nejdříve po 4 týdnech podávání účinných dávek! Bohužel, doposud nedokážeme odhadnout, kdo na jaké antidepresivum/antipsychotikum odpoví. Proto při nepřítomnosti odpovědi po 4 týdnech podávání volíme jinou látku a čekáme opět 4 týdny. (přibližně lze říci, že na první antidepresivum odpoví cca 60% pacientů, na druhé 60% ze 40% zbývajících. Někteří pacienti reagují na 3., 4. či 5. kůru – jde o farmakorezistentní pacienty, které je obtížné léčit a kteří někdy na zmírnění potíží čekají i několik měsíců. Takoví pacienti jsou indikovaní i pro jiné než farmakologické přístupy – viz dále.). V současné době existují první experimentální práce, které naznačují, že by bylo možné predikovat účinnost již dříve. Zatím však ještě nejde o šířeji akceptované postupy. Z těchto důvodů je důležitá farmakologická anamnéza, tj. čím již byl pacient léčen, na který léčebný postup reagoval a které postupy naopak selhaly – tyto údaje evidentně zkracují dobu do nástupu účinku léčby a zkracují i délku hospitalizace.
Poznámky o elektrokonvulzivní léčbě
Elektrokonvulzivní léčba (EKT) je lidově známá jako "elektrošoky", "šoky" apod. Jde o metodu, která je zatížená velkým množstvím předsudků a obav. V indikovaných případech přitom představuje velmi účinnou metodu, která vede ke zmírnění obtíží pacientů, kteří nereagují na jiné způsoby léčby. Pokud jsou dodržovány přísně stanovené indikace a kontraindikace metody, jde o bezpečnou metodu, zatíženou nízkou frekvencí nežádoucích účinků, které bývají ve valné většině případů reverzibilní a mírné (v současné době jde zejména o retrográdní poruchy paměti). Je indikována zejména u farmakorezistentní depresivní poruchy a u život ohrožujících stavů, jako je neuroleptický maligní syndrom či katatonie. Metoda vede k poměrně promptnímu zlepšení obtíží. Probíhá 3x týdně, v celkové anestezii, za myorelaxace, průběžně je monitorována oxygenace, EKG, EEG. Celý výkon trvá cca 10 minut, po výkonu má pacient ještě hodinu ležet, je standardně monitorován po výkonu v anestezii. Dále se již zapojuje do běžného režimu dne. O metodě vypovídá i fakt, že existují pacienti (a není jich málo), kteří sami při relapsu onemocnění o EKT žádají, protože mají zkušenost, že jim metoda přinesla rychlou úlevu - na rozdíl od jiných způsobů léčby. O bezpečnosti EKT vypovídá i fakt, že je indikována i v případě rozvoje závažných duševních poruch u těhotných pacientek, kde může být farmakoterapie pro plod riziková.
Poznámky o psychoterapii
Psychoterapie je léčba pomocí vědomě aplikovaných psychologických metod. Tato obecná definice se používá proto, že existuje překvapivé množství škol a směrů, pro které se těžko hledá jednotící charakteristika. Ať už si pod psychoterapií představíme cokoliv, je nutné vědět několik základních věcí.
Jednak, psychoterapie je proces. To znamená, že k tomu, aby někdo změnil své chování, je potřebný určitý čas a pravidelnost. Přesto se lidově říká, že si má člověk o svých problémech jít „popovídat s psychologem“. To implikuje, že jednorázový pohovor s psychologem dokáže „vyléčit“ jakékoliv potíže. Opak je pravdou.
Dále, psychoterapie není vhodná pro každého. V první řadě člověk musí být motivován psychoterapii podstoupit, tj. pravidelně, po dobu minimálně několika týdnů navštěvovat psychoterapeuta a mluvit o svých potížích, resp. svých myšlenkách a pocitech, vztazích, plánech... (Takoví nejsou všichni pacienti a podobně jako je to obecně známo u léčby závislostí, nemotivovaným lidem žádná léčba nepomůže. Svou roli hraje i dostupnost psychoterapie – ať už je to dáno dostupností psychoterapeuta či praktickými problémy pacienta a jeho preferencemi. Mám zkušenost z praxe v okresním městě, kde pacienti, jejichž potíže by byly vhodné pro psychoterapii, často volili farmakoterapii, protože jejich zakázkou bylo „pomožte mi, ať je mi alespoň trochu lépe a dokážu dál pracovat“ – tedy nestáli o vyléčení, ale o co nejjednodušší a nejrychlejší pomoc, která jim alespoň trochu uleví a umožní jim tak věnovat se dále své práci, resp. hospodářství.). Dále je nutná určitá úroveň intelektu, tak, aby byl člověk schopen pružné adaptace prostředí, změny (mentálně retardovaní či dementní lidé toho většinou schopní nejsou). Alespoň pro určité druhy psychoterapie je nutné, aby byl člověk schopný vhledu do svého duševního dění, aby rozuměl svým pocitům a dokázal je rozpoznat, aby byl schopný sledovat své myšlenkové pochody. Tyto vlastnosti nesouvisí s úrovní intelektu, existují vysoce inteligentní lidé, jejichž emotivita je značně nediferencovaná, lidově lze říci, že jsou emočně tupí, odborně se používá např. termín alexithymie, který odráží neschopnost rozpoznávat emoce a jejich význam.
Dalším faktorem, který rozhoduje o tom, zda a jaká psychoterapie je vhodná, je diagnóza, resp. charakter osobnosti: např. pro těžší poruchy osobnosti (hraniční poruchy osobnosti) či psychotické poruchy nejsou vhodné tzv. hlubinné přístupy (psychoanalýza a jí příbuzné metody…), naopak tito lidé vyžadují přístupy, které je kotví v realitě. To neznamená, že pro tyto pacienty neexistují žádné psychoterapeutické přístupy, že by u nich byla psychoterapie kontraindikovaná. Jsou však pro ně vhodnější přístupy jako je kognitivně-behaviorální terapie či podpůrná (např. z psychoanalýzy vycházející) psychoterapie.
Jak již bylo řečeno, existuje obrovské množství psychoterapeutických škol, které se liší svou teorií, pomocí které vysvětlují původ duševních potíží, či obecně modelem psychiky a dále terapeutickými přístupy. V dnešní době jsou nejrozšířenější kognitivně-behaviorální terapie, psychodynamická terapie a ostatní přístupy vycházející z psychoanalýzy a gestalt terapie. V našich podmínkách se však setkáte i s logoterapeuty, jungiány, rogeriány, v pedopsychiatrii je velmi oblíbená systemická psychoterapie. Lékařům (alespoň těm, kteří alespoň někdy slyšeli o Pavlovovi; o Skinnerovi nejspíš neslyšel nikdo…) je asi nejbližší kognitivně-behaviorální terapie, protože vychází z teorie učení a behaviorální psychologie. Ta má dnes také nejlépe prokázanou účinnost na značné množství diagnóz, její postupy často dokážou zmírnit potíže v poměrně krátkém čase (v horizontu týdnů) a proto je dnes velmi populární. Ostatní, zejména z psychoanalýzy vycházející přístupy však KBT kritizují pro její pouhé zaměření na příznaky bez ohledu na jejich příčiny, které se pak v další zátěžové situaci opět projeví, často jinými příznaky. Hlubinné, zejm. z psychoanalýzy vycházející přístupy se naopak snaží odstranit příčiny (osobnostní rysy, intrapsychické konflikty…) s předpokladem, že příznaky pak odezní samy. Díky tomu, že se nezaměřují na příznaky, je obtížné konstruovat klinické studie, kterými se ověřuje účinnost léčebných přístupů.