Obecná onkologie a podpůrná péče Hematologická podpůrná péče, krvácivé a trombotické komplikace, hemoterapie Trombotické komplikace u onkologických pacientů

Je známa celá řada trombofilních stavů, které mohou u onkologicky nemocného a léčeného pacienta vést k tromboze. Mohou to být  jak vrozené defekty krevního srážení, tak získané stavy způsobené maligním onemocněním a jeho léčbou (v tabulce 5 označeny tučně). Získaná rizika mohou maskovat rizika vrozená.

Tab. 5: Nejčastější rizikové faktory trombozy v dětském věku

Trombozy u dětí postihují hlavně hluboký žilní systém. Arteriální trombóza je u dětí vzácná a nejčastěji bývá spojena s katetrizačními výkony nebo jiným poškozením tepny.

Hluboká žilní tromboza se projevuje otokem postižené oblasti, tvorbou kolaterál a možným postižením funkce v oblasti drénované postiženou cévou. Pokud se vyskytne na dolních končetinách, jsou tyto příznaky většinou dobře vyjádřené. V povodí horní duté žíly však může být klinický obraz zprvu méně nápadný, v některých případech i zcela asymptomatický. Hluboká žilní trombóza se může vyskytnout i v mozkových splavech, portální žíle nebo v žilách splanchnické oblasti.

Trombóza může být komplikována plicní embolií (PE), u dětí naštěstí vzácně.

Diagnostika trombozy a PE:

• klinické známky (otok, zarudnutí, zvýšená žilní kresba, bolestivost, omezení hybnosti či funkce)
• zobrazovací a funkční vyšetření (UZ Doppler, angiografie, CT, MR angiografie a další)
• laboratorní vyšetření (krevní obraz, aPTT, PT, Fbg, D-Dimery, fibrin-degradační produkty (FDP) a další)
• pro diagnostiku plicních embolií (PE) u dětí se doporučuje vyšetření spirálním CT nebo ventilačně perfuzní scintigrafie, na které je patrný výpadek prokrvení embolizované oblasti při zachované ventilaci

Léčba trombozy a PE:

• režimová opatření - klid na lůžku, elevace končetiny, bandáž končetiny, hydratace pacienta, časná správná rehabilitace k prevenci postflebitického syndromu
• medikamentozní terapie :
• trombolytická při PE nebo rozsáhlé trombotizaci, která je život nebo končetinu ohrožující. Používá se rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (r-tPA), výhodná je semiselektivní trombolýza katetrem zavedeným k trombu (menší riziko krvácení při nižší dávce r-tPA)
• antikoagulační, v současnosti jsou lékem volby nízkomolekulární hepariny (LMWH) podávané v dávce 200-240 IU/kg/d, 2xd s.c. nebo i.v. kontinuálně, dále lze použít nefrakcionovaný heparin. Úvodní léčba trvá dle efektu 10-14 dní, následně  je podávána terapie profylaktická po dobu minimálně 3 měsíce.  Jejím účelem je zabránit recidivě trombózy. V této následné léčbě lze použít u pacientů, kteří již nejsou intenzivně léčeni antagonisty vitaminu K podávané perorálně
• antiagregační k prevenci tepenné trombozy
• venotonika a další podpůrné léky
• chirurgická terapie:
• chirurgické odstranění sraženiny (trombektomie, embolektomie) se provádí jen vzácně v závažných život nebo končetinu ohrožujících stavech

„Typický“ onkologický pacient intenzivně protinádorově léčený je tedy vystaven značnému riziku vzniku hluboké žilní trombózy – má maligní onemocnění, polymedikaci podávanou pomocí CŽK a opakované útlumy krvetvorby, často komplikované těžkou infekcí. K tomu může být přidružen vrozený trombofilní stav (7-10% populace). Proto se u zvýšeně rizikových pacientů podává preventivní antikoagulační léčba po dobu intenzivní onkologické terapie, většinou LMWH 100-120 IU/kg/d v jedné denní dávce s.c. Zvyklosti na jednotlivých pracovištích se mohou odlišovat.