Epilepsie Obecná pravidla terapeutického přístupu u epilepsií

Režimová opatření

Základním krokem v terapii epilepsie je dodržování režimových opatření, mezi která patří především pravidelný rytmus spánku a bdění s minimalizací vystavení se povrchnímu spánku, který epileptické záchvaty provokuje a omezení činností se zadýcháváním, pravidelné užívání léků, zákaz alkoholu a pestrá strava dle zásad zdravé výživy. V současné době už není obvyklé doporučení úplného vyřazení čokolády, kakaa a čaje z jídelníčku, protože nikdy nebylo jednoznačně prokázáno, že by epilepsii horšily.

Farmakoterapie

V terapii epileptických záchvatů a epilepsií v dětství je farmakoterapie hojně využívána. Po nasazení prvního dobře zvoleného antiepileptika je šance na plnou kompenzaci záchvatů zhruba 45%. Pokud se nedaří dosáhnout bezzáchvatovosti, volí se jiný lék a šance na úspěch je dalších 10-15%. S nasazením každého následujícího léku nebo kombinace již naděje na úspěch klesá. V dětské epileptologii se nevyhneme ani kombinacím antiepileptik. Racionální polyterapie zde má opodstatnění, protože epileptické syndromy s věkovou vazbou mají často současně několik typů záchvatů, na které účinkují různé léky. U dětí preferujeme modernější antiepileptika tzv. druhé a třetí generace, antiepileptika první generace pro velké spektrum závažných nežádoucích účinků používáme méně. U antiepileptik druhé generace, což jsou kyselina valproová nebo sůl valproové kyseliny a karbamazepin, vždy dáváme přednost tzv. chrono formě léčiva, které díky stabilním sérovým hladinám účinné látky dopřává pacientovi možnost užívat pouze dvakrát i jednou denně. Z antiepileptik třetí generace jsou v terapii dětských epilepsií využívány především levetiracetam, lamotrigin a topiramát, u starších dětí také lacosamid a zonisamid, poměrně málo gabapentin a pregabalin. U velmi malých dětí je nutno vždy testovat efekt pyridoxinu (pyridoxal) a kyselinu listovou. V terapii Westova syndromu je opodstatněná léčba vigabatrinem a kortikoidy a v terapii Lennox-Gastautova syndromu využíváme rufinamid nebo felbamát. Pokud jsme vyčerpali možnosti farmakoterapie hovoříme o farmakorezistenci. K zásadám terapie dětské epilepsie patří mnohdy i nutnost změn dávky léku při změně hmotnosti pacienta, velmi obezřetná titrace dávky pro prevenci nežádoucích účinků, fakt, že někdy zavedená dosud zabírající léčba přestane účinkovat a musíme nasadit nové antiepileptikum. Je rovněž vyšší riziko paradoxního horšení epilepsie antiepileptiky, nejvíce u idiopatických epilepsií (u absencí a myoklonií) a vyšší riziko rozvoje nežádoucích účinků, nejvíce u dětí s opožděným psychomotorickým vývojem, poruchami chování a neurovývojovými vadami. Špatně volená léčba a nezdařená kompenzace záchvatů druhotně významně poškozuje mozek a jeho vývoj a může mít dalekosáhlé důsledky v celkovém méně příznivém průběhu epilepsie s nepotlačenými záchvaty, ale především v zhoršení intelektových schopností jedince, zhoršení kvality života pacienta a celé jeho rodiny. Hned na prahu života tak existuje potencionální možnost zhoršení možností společenského uplatnění v dospělosti včetně získání řidičského průkazu.

Epileptochirurgie

U farmakorezistentních epilepsií vždy zvažujeme možnost epileptochirurgických výkonů a nebo implantace vagového stimulátoru.

Ketogenní dieta

Léčebnou možností u farmakorezistentních epilepsií je léčba ketogenní dietou. Tento léčebný přístup je velmi náročný na spolupráci rodičů, lékařů a dietní sestry. Jedná se o dietu, kdy se udržuje organismus v ketóze a tak se navodí metabolická situace podobné při hladovění.Tento stav se dosáhne příjmem tuků, proteinů a cukrů v přesném poměru 4:1. V 50% se dosáhne redukce záchvatů na polovinu  a 20-30% dětí je úplně bez záchvatů. Ukončení této diety v případě efektu je možné po několika letech. Kauzální léčbou je ketogenní dieta u vzácných genetických metabolických vad, jako je GLUT 1 deficit.