Poruchy spánku Poruchy dýchání vázané na spánek
Mezinárodní klasifikace poruch spánku a bdění z roku 2005 rozlišuje 5 základních poruch dýchání vázaných na spánek viz tab.1 U jednoho nemocného se může vyskytnout současně několik z těchto nozologických jednotek. Vzhledem k rozsahu textu, budou v dalším zmíněny podrobněji jen jednotky vázané na dětský věk. Před jejich popisem je nutné definovat několik základních pojmů.
Apnoe je přerušení ventilace trvající u dětí déle než dva běžné respirační cykly, u dospělých déle než 10 sec. Rozlišují se 3 typy apnoe. Při obstrukční apnoe přetrvává dýchací úsilí, při centrální apnoe dýchácí úsilí není přítomno a při smíšené apnoe na počátku dýchací úsilí chybí, ale v průběhu apnoe se objevuje.
Hypopnoe je nejčastěji definována jako přechodné omezení dechových objemů nejméně o 50% normální hodnoty po dobu delší než dva běžné respirační cykly. Definice hypopnoe se v jednotlivých laboratořích mírně liší. Většinou bývá hypopnoe kromě sníženého dechového objemu definována ještě současným poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem nejméně o 3-4%.
Alveolární hypoventilací je označován stav, kdy dochází k vzestupu parciálního tlaku CO2 v arteriální krvi nad 45 mmHg v důsledku nerovnováhy mezi metabolickou produkcí CO2 a jeho eliminací dýchácími plyny.
Primární spánková apnoe novorozenců a kojenců
Je charakterizována výskytem protrahovaných centrálních smíšených nebo obstrukčních apnoí a hypopnoí spojených s poruchou vitálních funkcí (hypoxémie, bradykardie s nutností stimulace či resuscitace), které nejsou způsobeny jiným interním nebo neurologickým onemocněním, užíváním léků nebo návykových látek (v takovém případě se jedná o sekundární apnoe).
Primární apnoe se dále dělí na apnoe nedonošených a apnoe novorozenců a kojenců. U nedonošených je velmi častá a vyskytuje se u 25% novorozenců s porodní hmotností nižší než 2500g a u 84% nedonošených s porodní hmotností nižší než 1000g. Ve 40. týdnu dle gestace je 98% pacientů bez příznaků. Apnoe je u zralých novorozenců a kojenců daleko méně častá (asi 0.5%). Nejčastější výskyt primární apnoe je mezi 2. až 7. dnem života. V jiném období je nutné intenzivněji diagnostikovat a léčit jiné základní onemocnění, které se může apnoemi projevovat (sekundární apnoe při postižení CNS, při onemocněních respiračních, gastrointestinálních, kardiovaskulárních, při metabolických poruchách či infekcích). Od apnoe je nutné odlišit periodické dýchání, které je v novorozeneckém věku normální a projevuje se střídáním hyperventilací s krátkými apnoemi do 10 sec.
Indikací k léčbě je výskyt více než jedné závažné apnoe za hodinu při 6-12 hodinovém monitorování. Za závažnou je považována apnoe s bradykardií pod 90/min a poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem pod 80%.
Ve většině případů apnoe nedonošených ustupuje s gestačním věkem a neovlivňuje celkovou prognózu dítěte.
Obstrukční spánková apnoe dětského věku (OSA)
Porucha dýchání při OSA je způsobena částečnou nebo přechodnou obstrukcí horních cest dýchacích ve spánku. Nejčastější onemocnění spojená s rizikem obstrukční spánkové apnoe jsou: obstrukce dýchacích cest (adenoidní vegetace, zvětšené tonsily, nosní polypy, tumory v horních dýchacích cestách), kraniofaciální abnormality (Crouzonův, Apertův, Piere- Robinův syndrom), anomální utváření čelistí (mikrognacie, retrognacie), neurologická onemocnění (vrozené vývojové vady, nervosvalová onemocnění, epilepsie).
Klinické příznaky u OSA je možné rozdělit na noční a denní. Z nočních příznaků to jsou zejména chrápání, spánek v abnormální poloze (často motoricky neklidný s četnými provokacemi parasomnií jako např. somnambulismu, nočních děsů), enuréza. OSA se vyskytuje u asi 20% chrápajících dětí, v ostatních případech se jedná o prosté chrápání (prostou ronchopatii). Z denních příznaků OSA jsou nejčastěji uváděny poruchy kognitivních funkcí (paměti, pozornosti, analýzy a syntézy informací), poruchy chování (hyperaktivita, agresivita, impulsivita), změny emocí a nálady (deprese, nízká frustrační tolerance, labilita nálad, podrážděnost, anxieta, sociální separace). Tyto změny vedou velmi často ke zhoršenému školnímu prospěchu. Na rozdíl od dospělých je zvýšená denní spavost pozorována jen u malé části pacientů s OSA (asi u 10 %). K diagnostice OSA je nutná noční polysomnografie. K hodnocení se používají apnoe index (AI) a apnoe/hypopnoe index (AHI), tj. počet apnoí (či apnoí a hypopnoí za hodinu). Za statisticky významné se považují AI>1 a AHI>5. OSA s AI 1-4 se považuje za lehkou a její léčba závisí na klinických příznacích. Každá OSA s AI >5 je považována za závažnou a má být léčena.Nezbytným vyšetřením při průkazu OSA je ORL vyšetření k posouzení adenoidní vegetace, tonsil a event. jiných změn horních dýchacích cest.
Léčbou je ve většině případů adenotomie a tonzilektomie. Další možností je použití trvalého přetlaku v dýchacích cestách metodou CPAP, který se používá v případech, kdy není chirurgický výkon indikován, nebo OSA přetrvává i po něm.
Idiopatická neobstrukční alveolární hypoventilace
Hypoventilaci vyvolává snížená ventilační odpovídavost na hypoxii a hyperkapnii u pacientů s normálními vlastnostmi plic, dýchacích cest a hrudníku. Hypoventilace je častější v REM spánku. Kvalita spánku je zhoršena jeho fragmentací. Prevalence je nízká, ale přesně není známa.
Kongenitální centrální alveolární hypoventilační syndrom
Jedná se o raritní onemocnění s genetickým podkladem charakterizované insuficiencí centrálního řízení dýchání. Začíná od narození, ale bývá často opožděně diagnostikována. Pokud není léčena ventilační podporou, vede často k mentální retardaci, zpomalení růstu, cor pulmonale a předčasnému úmrtí.
Hypoventilace/hypoxie vázaná na spánek při neuromuskulárních nemocech a při chorobách hrudní stěny
Základní příčinou poruchy dýchání ve spánku je u této klinické jednotky neuromuskulární onemocnění nebo onemocnění hrudní stěny vedoucí k hypoventilaci projevující se poklesem saturace hemoglobinu ve spánku pod 90% po více než 30% celkové doby spánku. Dalším kriteriem je pokles saturace v průběhu snížené saturace na minimálně 85%.Mezi nejčastější onemocnění vedoucí k hypoventilaci patří např. svalové dystrofie (m.Duchene, m.Becker), myastenie, Gullain-Barré syndrom, kyfoskolióza, fibrothorax. Terapií je dle závažnosti převážně ventilační podpora (noční CPAP, bi PAP)
