Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Léčba

Léčba farmakologická

Základem léčby zůstávají antipsychotika (AP), v současné době jsou preferována AP II. generace (atypická). AP I. generace jsou podstatně více zatížena výskytem neurologických vedlejších účinků (parkinsoid, tardivní dyskinéze) včetně potenciálně letálních komplikací, které s nimi souvisí, např. výskytem maligního neuroleptického syndromu. Globální antipsychotický efekt AP II. generace je srovnatelný s klasickými AP, avšak AP II. generace příznivěji ovlivňují negativní a afektivní příznaky a kognitivní deficit. Jsou také lépe snášena a zlepšují významněji kvalitu života. V současné době máme k dispozici relativně široké spektrum těchto AP (klozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, amisulprid, zotepin, sertindol). Jednotlivé preparáty se liší farmakologickým profilem, což se promítá do spektra vedlejších příznaků. Amisulprid a risperidon jsou rizikovější než ostatní z hlediska zvýšení prolaktinu, klozapin a olanzapin relativně více zvyšují hmotnost a jsou spojeny s vyšším rizikem rozvoje diabetu druhého typu a hyperlipidémií. Při individuální volbě optimálního léku se zdůrazňuje snášenlivost preparátu (viz tab. 2, 3 a 4).

Tabulka 2: Atypická AP registrovaná, dostupná a užívaná v ČR

Skupina Generický název Firemní název
D2/D3 agonisté Sulpirid Dogmatil, Prosulpin
Amisulprid Solian, Deniban
SDA Risperidon Risperdal, Consta, Rispen
Ziprasidon Zeldox, Geodon
Sertindol Serdolect
MARTA Klozapin Leponex,  Clozapin - Desitin
Olanzapin Zyprexa
Quetiapin Seroquel
Zotepin Zoleptil
DSS Aripiprazol Abilify

Legenda: SDA – serotoninoví a dopaminoví antagonisté , MARTA – multireceptoroví antagonisté, DSS – dopaminový a serotoninový stabilizátor

Tabulka 3: Orientační receptorový profil atypických antipsychotik

  D2 5HT2 Alfa 1 H1 M
D2/D3 antagonisté:
Sulpirid (amisulprid)		 +(+)        
SDA :
Ziprasidon		 + + +    
Risperidon + + + <+  
Sertindol + + +    
MARTA :
Quetiapin		 + + + +  
Zotepin + + + + <+
Olanzapin + + + + +
Klozapin + + + + +
DDS:
Aripiprazol		 +/ ag.
presynapt.		 +      

Legenda: SDA – serotoninoví a dopaminoví antagonisté , MARTA – multireceptoroví antagonisté, DSS – dopaminový a serotoninový stabilizátor

Tabulka 4: Vedlejší účinky atypických antipsychotik (odpovídající jejich receptorovému profilu)

Vedlejší účinky arip Ami Risp Zip Sert Kloz Olan Quet Zotep
Akatízie/EPS + 0 - + 0 - ++ 0 - + 0 - + 0 0 - + 0 - + ++
TD ? (+) (+) ? (+) 0 (+) ? +
Záchvaty (+) 0 0 0 0 ++ 0 0 ++
MNS (+) ? (+) ? ? (+) (+) (+) (+)
Zvýšení prolaktinu 0 +++ ++ (+) (+) 0 (+) (+) +
Galaktorhea 0 ++ ++ 0 0 0 0 0 +
Dys-/amenorhea 0 ++ ++ 0 0 0 0 (+) +
QT prolog. 0 (?) (+) (+) + ++ (+) (+) (+) ?
Gluk. Abnormality 0 (+) ++ 0 0 +++ +++ ++ ?
Lipid.Abnormality 0 (+) ++ 0 0 +++ +++ ++ ?
Zácpa 0 ++ ++ 0 0 +++ ++ + +
Hypotenze + 0 ++ + + (+) (+) ++ +
Agranulocytéza 0 0   0 0 + 0   0
Přírůstek Hmotnosti + + ++ 0 - + 0 - (+) +++ +++ ++ ++
Sedace 0 0 -(+) + 0 -(+) 0 - (+) +++ + - ++ ++ ++

Legenda: Legenda : EPS – extrapyramidový syndrom, TD – tardivní dyskinéze,
NMS – maligní neuroleptický syndrom, 0 – žádný výskyt nezaznamenán, ( ) – málo údajů + ….+++ - řídký ….častý výskyt

Léčba schizofrenní poruchy vyžaduje komplexní přístup a kontinuální péči po celý život. Schizofrenní porucha je proces, který prochází různými fázemi, které vyžadují poněkud odlišnou strategii a taktiku. Ve všech fází léčby je zdůrazňováno, že základní léčba psychofarmaky by měla být doplňována psychosociální intervencí.

FÁZE LÉČBY

Akutní léčba

Cílem je odstranění pozitivních příznaků. Agitovanost, agresivitu a hyperaktivitu lze zvládnout v průběhu hodin a dní, ovlivnění halucinací a bludů trvá déle, ale i tyto se lepší během několika dní. Psychosociální intervence spočívá v minimalizaci stresů, jasné komunikaci, strukturovaném prostředí, toleranci, podpoře. Důležité je navázání vztahů s rodinou, edukace o nemoci a léčbě.

Fáze stabilizace

Cílem je udržet získané zlepšení. Přetrvávají negativní příznaky a kognitivní deficit, které ustupují pomalu (6-12 měsíců) a u řady nemocných v mírné intenzitě přetrvávají. V této době je nemocný vysoce náchylný k relapsu a je obyčejně propouštěn z hospitalizace. Pokračujeme v léčbě AP ve vyšších dávkách. Psychosociální intervence by měla být nadále podpůrná, méně strukturovaná a direktivní. Neklademe nadměrné nároky na zapojení do života a rehabilitaci. Snažíme se o edukaci ohledně průběhu, prognózy, kompliance.

Fáze stabilní

Cílem je prevence relapsu (tj. exacerbace psychotické symptomatologie), dosažení remise a její udržení. Farmakoterapie spočívá v dlouhodobé, udržovací léčbě minimálními účinnými dávkami AP. Psychosociální intervence je cílena na rodinu, nemocného se snažíme pracovně zapojit (najít chráněné zaměstnání, pokusit se o nácvik dovedností), z psychoterapetických přístupů je vhodná kognitivně behaviorální psychoterapie, kognitivní rehabilitace. Je prokázáno, že dlouhodobá farmakoterapie snižuje výskyt relapsů. U nemocných, kteří léčbu vysadí, je relaps třikrát častější (20% versus 60-70%). Přes tato doporučení je vysoké procento nemocných, kteří medikaci vysadí. Část nemocných relabuje i při udržovací medikaci (ročně 20% - 30%). Relapsy mohou mít zhoubný vliv na průběh choroby, protože snižují lékovou odpověď, vedou k rezistenci na léčbu; každá psychotická epizoda predisponuje k další epizodě.

Aby byla pro jedince přijatelná dlouhodobá léčba, musí být nejen účinná a bezpečná, ale nesmí mít vedlejší účinky, které jsou pro jedince zatěžující nebo nepřijatelné. Měření kompliance je možné provádět jednoduchými metodami (přímý dotaz, kontrola preskripce, počítání tablet), tyto však nejsou spolehlivé. Spolehlivější metody (měření plazmatických hladin, sofistikované monitorovací systémy) jsou drahé a nedostupné. Jednou z možností, jak zvýšit komplianci, je aplikace injekční formy s dlouhým působením. Tyto tzv. depotní formy lze aplikovat v intervalech 2-6 týdnů a nemocný nemusí myslet na každodenní braní léků. Nyní máme již k dispozici i atypické depotní AP (risperidon, f.o. Consta), které může komplianci významně zvýšit.

Volba AP je obecně založena na faktorech spojených s pacientem (předchozí reakce, zda je ochoten pacient lék akceptovat, vedlejší účinky, postoje rodiny), lékařem (erudice, osobní zkušenost) a lékem (účinnost, snášenlivost, forma, finanční dostupnost). Známe profil vedlejších účinků jednotlivých léků a jsme schopni identifikovat rizikové skupiny nemocných. Všechny tyto znalosti je nutno zohlednit. Lékař zvažuje nejen psychické příznaky, ale i tělesný stav nemocného. Volbu AP je vhodné provádět dohromady s nemocným (pokud to jeho stav dovolí) a jeho příbuznými.

Léčba nefarmakologická

Kromě zmíněných psychosociálních intervencí je vyvíjena cílená snaha ovlivnit kognitivní deficit. U nemocných s výrazným kognitivním deficitem se jeví nadějná kognitivní rehabilitace a nácvik dovedností.