Jícen Poranění jícnu

Poleptání jícnu

Etiologie:

Zásady: přijímají volný proton (H+) – působí většinu esofageálních poranění. Působí kolikvační nekrózu. Obvykle NaOH, KOH, CaOH nebo amoniak v čistících prostředcích, silikáty a karbonáty mohou zvyšovat pH.
Kyseliny: uvolňují proton, působí asi 15 % poleptání především u suicidia. Obsaženy jsou především v čističích WC a bazénů (HCl, H2SO4, H3PO4, HNO3). Působí koagulační nekrózu, která redukuje další průnik a poškození svalové vrstvy. Jícen má lehce alkalické pH a jeho epitel je částečně odolný proti působení kyselin.
Diskové baterie: většinou obsahují koncentrovaný roztok NaOH nebo KOH a působí poranění sliznice do 1 hodiny a perforaci do 4 hodin (poranění alkáliemi, elektricky a tlakem).
Termální poranění: horké tekutiny (ohřev v mikrovlnné troubě), rajčata, pizza, mohou působit otok hrtanu a dušnost, postižení jícnu je vzácné.
Poleptání léky: tetracyklin, protizánětlivé léky mohou působit hemorágie a striktury.

Patogeneze: Kritické pH působící ulcerace jícnu je 12,5 u zásad a 2 u kyselin. Poškození tkání je závislé na koncentraci a množství požité látky. Pevné látky jsou obvykle vyplivnuty, takže poranění jícnu je vzácné. Kromě místních změn mohou organizmus ovlivňovat i celkově – intoxikace, šok (není publikován případ smrti způsobené systémovou toxicitou zásad). Nečastější poranění v místech fyziologických zúžení jícnu, poškození žaludku v 80%.

Klasifikace:

1. stupeň - erytém a edém sliznice
2. stupeň – poškození submukózy, ulcerace
3. stupeň – poškození svalové vrstvy - perforace

Příznaky: zarudnutí sliznice úst a pharyngu, odynofagie, dysfagie, zvýšená salivace, nausea a zvracení, bolest hrudníku a břicha značí možnou perforaci, otok hrtanu je neobvyklý (při poleptání oblasti vchodu do hrtanu mohou být známky dyspnoe). Nepřítomnost poranění dutiny ústní nevylučuje těžké distálnější poranění.

Průběh:

Akutní fáze: poškození superficiálního epitelu s možnou hlubší extenzí, trombozou cév, infiltrace polynukleáry a bakteriemi do 48hodin. Sliznice je zarudlá nebo cyanotická.
Reparativní fáze: v průměru za 5 dní - tvorba granulací na okrajích ulcerace, depozita fibroblastů a kolagenu.
Jizevnatá fáze: 2.-3. týden, při cirkulárním poranění hrozí striktury jícnu.

Diagnostika: flexibilní nasopharyngolaryngoskopie, KO, elektrolyty, astrup, RTG hrudníku. Esophagoskopie je vhodná 12-48 hodin po poranění. Těžší projevy poleptání v dutině ústní nemusí znamenat rozsáhlé poleptání v jícnu a naopak. Konzultace s toxikologickým centrem.

Terapie:

Emergentní péče:

neutralizace a naředění (mléko, voda)
3. stupeň (perforace): chirurgie - laparotomie, gastrektomie, oesophagectomie. Oesophagoskopie a extrakce při baterii v jícnu.

Intermediární péče: Prednison 1mg/kg/den (je kontraindikován při perforaci), ATB iv., antirefluxní terapie. Nasogastrická sonda při cirkulárním poranění 2. stupně nebo při perforaci 6 týdnů.

1. stupeň: nevyžaduje další terapii (malé riziko stenózy jícnu), po 3 týdnech pasáž jícnu bariem.
2. stupeň – Prednison 4 týdny, ATB 2 týdny, H2 blokátory 2-4 týdny, po 3 týdnech pasáž bariem.

Pozdní péče: dilatace stenóz jakmile jsou zjištěny v CA několikrát v týdnu anterográdně, nebo retrográdně z gastrostomie (bezpečnější)

Komplikace:

časné: perforace a mediastinitis
pozdní: jizevnaté stenosy jícnu, malignity jako následek poleptání (spicellulární Ca)

Cizí tělesa v jícnu

Definice: spolknutí cizího tělesa větších rozměrů potravinové nebo častěji nepotravinové povahy a jeho uvíznutí v oblasti fyziologického zúžení jícnu. Podle doby uložení v jícnu rozeznáváme cizí tělesa akutní a chronická.

Klasifikace:

anorganická: mince, špendlíky, hračky, baterie...
organická součásti stravy (kosti, chrupavky, maso...)

Etiopatogeneze: malé děti si dávají do úst různé předměty, součásti hraček. Při hře, běhu, úleku nebo smíchu může dojít k zapadnutí cizího tělesa z úst do jícnu. Cizí tělesa mohou být kovová, umělohmotná nebo být součástí potravy – větší pecky, kosti. Tělesa mohou mít oblé i ostré hrany. Většina cizích těles zůstává zaklíněna v oblasti 1. fyziologického zúžení jícnu – v oblasti Kiliánova svěrače. Ostré předměty se mohou zapíchnout do stěny jícnu, případně stěnu poranit nebo i perforovat. Při perforaci může dojít k následné mediastinitidě. Chronická cizí tělesa mohou způsobit dekubity ve stěně, zeslabení stěny jícnu, v okolí kolem tělesa se tvoří granulační tkáň.

Klinika: dysfagie, odynofagie, slinění, tlaková bolest, dyspnoe při tlaku na hrtan nebo průdušnici. Při poranění stěny jícnu může být příměs čerstvé krve ve slinách.

Diagnostika: při vyšetření hypofaryngu jsou patrná jezírka slin v piriformních sinech. RTG kontrastní předměty na prostém snímku (vhodná také bočná projekce), RTG nekontrastní předměty při kontrastním vyšetření za použití jodové kontrastní látky, která je rozpustná ve vodě a při průniku do mediatina se vstřebá např. Telebrix - nepoužívat baryovou kaši (při průniku do mediatina by se nevstřebala a působila by jako cizí těleso!!!! (nepřehlednost při oesophagoskopii, průnik do mediastina při perforaci jícnu).

Terapie: extrakce cizího tělesa při oesophagoskopii

Komplikace: perforace jícnu a mediastinitis