Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Léčba
Hlavním cílem léčby je zmírnit či odstranit úzkostné příznaky, odstranit vyhýbavé chování a zvýšit schopnost fungovat v rodině a v práci. Z dlouhodobého hlediska je cílem zabránit novému vzniku situační úzkosti, ale i sekundárním důsledkům, jako je abúzus alkoholu, benzodiazepinů nebo jiných návykových látek a prevence deprese.
U obsedantně kompulzivní poruchy jsou lékem volby serotonergní antidepresiva, které je třeba podávat ve vyšších dávkách a dlouhodobě. Případy těžkého průběhu této poruchy jsou indikací k neurochirurgickému stereotaktickému zákroku.
Léčba disociačních poruch náleží odborníkům vzdělaným vycvičeným v různých druzích systematické psychoterapie. Psychofarmaka se používají pouze přídatně. Léčba somatoformních poruch je obtížná, spočívá v psychoterapeutickém vedení. Při komorbiditě s depresí jsou vhodná antidepresiva.
Řada pacientů trpí potížemi již léta a zpravidla se léčili u několika somatických odborníků, mohou proto přistupovat ke každému dalšímu odborníkovi se značnou nedůvěrou a opatrnými postoji, zejména pokud byli opakovaně značkujícím způsobem posíláni k psychiatrovi. Mají pocit, že jejich příznaky jsou podceněny, nebo se stydí za to, že je nedokážou sami překonat. Od počátku je třeba vytvořit dohodu o léčbě, cílech léčby a léčebném plánu. Cíle léčby by měly explicitně směřovat k fungování v rodině a v práci a nikoli jen k odstranění příznaků. Než je tohoto cíle dosaženo, může proběhnout až 6 měsíců léčby. Proto je potřebné pacienta posilovat v trpělivosti. V průběhu následující fáze léčby, která by měla trvat nejméně 12 měsíců, je potřeba dosažené změny konzolidovat. Tato udržovací fáze léčby je důležitá k zábraně relapsu.
Úzkostné poruchy lze léčit jak psychoterapeuticky (individuální, skupinová, kognitivně behaviorální terapie), tak farmakoterapeuticky (antidepresiva nebo anxiolytika). Psychofarmaka zpravidla působí dříve. Psychoterapie je náročnější, její výsledek je však trvalejší. Léčba lehčích forem úzkostných poruch může být vedena psychoterapeuticky nebo farmakoterapeuticky, přednost by však měla mít psychoterapie, pokud je dostupná. Z dlouhodobého hlediska je vhodnější psychoterapie. Pacient ji však může odmítat nebo systematická psychoterapie nemusí být dostupná nebo vhodná. U těžších forem poruch je však optimální kombinace obou přístupů.
Vzhledem k tomu, že úzkostné poruchy vesměs mívají chronický průběh, léčba anxiolytiky benzodiazepinové řady není vhodná, protože vůči nim snadno vzniká tolerance a závislost. Výhodnější je podávání antidepresiv (SSRI antidepresiva a venlafaxin). Platí zásada začínat první dva týdny nízkou dávkou antidepresiva, až poté dávku zvýšit.
Léčba úzkostných poruch bývá zpravidla dlouhodobá. První známky zlepšení stavu po užívání léčiv se neobjevují dříve než za 3 až 6 týdnů. Ústup potíží je pomalý, většinou trvá 8-12 týdnů, po ústupu příznaků je vhodné pokračovat v léčbě alespoň 12-18 měsíců. Vysazování antidepresiv je postupné, trvá nejméně měsíc. Pokud se příznaky objeví znovu, je na místě se k antidepresivům vrátit a v terapii pokračovat.
Anxiolytika na symptomatické úrovni působí na zvýšenou psychickou tenzi, úzkost, fobii, strach, trému s jejich doprovodnými tělesnými projevy. Patří k nim propandilová anxiolytika (guaifenezin, meprobamat, hydroxizin, buspiron), anxiolyticky působící farmaka s jiným hlavním léčebným účinkem (antidepresiva, antipsychotika, betablokátory) a nejznámější benzodiazepiny.
Nejvíce používanou a předepisovanou skupinou psychofarmak jsou benzodiazepiny pro svou okamžitou účinnost a relativní bezpečnost při předávkování. Účinkují rychle a jsou proto zejména vhodné u pacientů s akutní úzkostí.
Jejich indikací je celé spektrum neurotických poruch, kde se nemají podávat déle než 3-7 dní u akutních reakcí na stres, 4-6 týdnů u jiných úzkostných stavů a insomnie a pouze u generalizované úzkostné poruchy a panické poruchy 12-16 týdnů. Účinek nastupuje poměrně rychle a dosahuje maxima během 1-2 týdnů po zahájení léčby. V praxi však často trvá podávání plné dávky půl roku i déle. V případě chronického podávání je třeba zkusit dávku redukovat až vysadit každých 6 měsíců.
Dalšími indikacemi jsou abstinenční syndromy po odejmutí alkoholu, barbiturátů a nebarbiturátových hypnotik pro zkříženou toleranci mezi těmito látkami. Úspěšně ovlivňují také agitovanost, neklid a agresivitu nejrůznější etiologie. Amnestického působení benzodiazepinů je využíváno při krátkodobých nepříjemných a bolestivých vyšetřovacích a léčebných úkonech (např. kardioverzi) k vyvolání amnézie na toto období.
V neurologii jsou benzodiazepiny podávány při status epilepticus, k podpoře účinku antiepileptik, při svalových spazmech a febrilních křečích.
Kontraindikovány jsou benzodiazepiny u myastenia gravis, akutní intoxikaci alkoholem, hypnotiky a dalšími látkami tlumícími CNS, graviditě a laktaci, závislosti na psychoaktivních látkách (i jen v anamnéze), spánkové apnoe a chronické respirační insuficienci.
Dělení benzodiazepinových anxiolytik
Podle délky biologického poločasu se dělí na tři skupiny, s dlouhým (více než 20 hodin), středním (12-19 hodin) a krátkým (méně než 12 hodin) poločasem (tab.9). Nicméně poločas a délka terapeutického účinku spolu téměř nekorespondují.
Benzodiazepiny s dlouhým vylučovacím poločasem se mohou kumulovat v organizmu, vyvolávají sedaci, útlum reaktivity a pozornosti a narušení kognitivních funkcí. Závislost na ně vzniká méně často, po vysazení je méně intenzivní abstinenční syndrom a rebound anxieta a rebound insomnie jsou jen lehké intenzity.
Benzodiazepiny s krátkým vylučovacím poločasem se nekumulují v organizmu, nevyvolávají následnou sedaci, ale je nutno je podávat několikrát denně. Rovněž vyvolávají poruchy mestických a kognitivních funkcí, jsou zatáženy vyšším rizikem vzniku závislosti ( 5-10% léčených) a po vysazení se rychle rozvíjí abstinenční syndrom, rebound anxieta a rebound insomnie.
Preparáty se středně dlouhým vylučovacím poločasem stojí mezi oběma těmito skupinami.
Tabulka 9: Přehled benzodiazepinů dle vylučovacího poločasu
| Benzodiazepiny s dlouhým vylučovacím poločasem (více než 20 hodin) |
diazepam klorazepat chlordiazepoxid nitrazepam medazepam flunitrazepam klonazepam |
Benzodiazepiny se středně dlouhým vylučovacím poločasem (12-19 hodin) |
oxazepam alprazolam temazepam bromazepam lorazepam |
| Benzodiazepiny s krátkým vylučovacím poločasem (méně než 12 hodin) |
tofizopam midazolam triazolam |
Dle způsobu metabolizace je většina benzodiazepinů metabolizována v játrech, tyto preparáty mají biologicky aktivní metabolity a jsou pomaleji vylučovány při jaterní dysfunkci. Jinou vylučovací cestou je konjugace a glukuronidace a exkrece ledvinami. Takto jsou metabolizovány oxazepam, lorazepam a temazepam. Protože nezatěžují játra, jsou vhodné i u pacientů s jaterní dysfunkcí.
Intenzita hypnosedativního působení je třetím kritériem pro výběr benzodiazepinového anxiolytika. Nejnižší je u tofizopamu, alprazolamu a nejvyšší u hypnotik nitrazepamu, flunitrazepamu, triazolamu a midazolamu a anxiolytik klonazepamu, diazepamu, klorazepatu a bromazepamu.
Nežádoucí účinky benzodiazepinových anxiolytik
Projevují se zvýšenou sedací, somnolencí a únavností po celou denní dobu. Nemocní léčení těmito preparáty by neměli vykonávat činnost vyžadující zvýšenou pozornost, je u nich 3-5x vyšší riziko dopravních nehod, ale i nehod a pádů v zaměstnání a v domácnosti. Tyto nežádoucí účinky jsou zvláště časté u starších nemocných a nemocných s organickým postižením mozku.
Z ostatních nežádoucích účinků se mohou vyskytovat ataxie a zmatenost, závratě, přechodná hypotenze. Jsou popsány i případy paradoxního uvolnění afektu vzteku a agresivity dezinhibičním mechanizmem podobně jako u alkoholu. Po intravenózním podání se může manifestovat anterográdní amnézie.
Při dlouhodobém podávání může dojít ke zhoršení paměti a učení, hypoprosexii a poruchám prostorové orientace, které po vysazení vymizí. Při náhlém vysazení se může manifestovat rebound anxieta a rebound insomnie.
Vzniká asi u 1-3% léčených preparáty s dlouhým vylučovacím poločasem a u 5-10% léčených s krátkým vylučovacím poločasem. Tato závislost je alkoholo.barbiturátového typu s psychickou i somatickou složkou. Abstinenční syndrom po náhlém odejmutí benzodiazepinů se vyskytuje až u 50% nemocných léčených déle než jeden rok, ale jen u 5% léčených méně než 3 měsíce. Malé abstinenční příznaky zahrnují podrážděnost, nespavost, pocení, třes, svalové záškuby, nauzeu, nechutenství, pocity derealizace, závratě, palpitace, systolickou hypertenzi. Epileptické záchvaty, delirium, paranoidně-halucinatorní syndrom a riziko fatálního zakončení ukazují na velké abstinenční příznaky a závažnost klinického stavu.
Benzodiazepiny se proto mají vysazovat po déledobějším podávání jen pozvolna, o 10% dávky týdně a nejprve léčeného převést na bezodiazepiny s dlouhým vylučovacím poločasem.