Dětský glaukom Primární kongenitální a infantilní glaukom (vrozený glaukom)
Vrozený glaukom se vyskytuje s incidencí 1 až 4 /10000 novorozenců. V zemích Blízkého a Středního východu je incidence až 10x vyšší. V rómské populaci na Slovensku je výskyt 1/ 800 dětí. Manifestace klinických příznaků vrozeného glaukomu je v 60-70% případů v prvním až šestém měsíci po narození., a v 80-90 % do 1 roku života. Oboustranné onemocnění je u ¾ dětí a častěji jsou postiženi chlapci než dívky (3:2). Většinou jde o sporadický výskyt s multifaktoriálním typem dědičnosti. V 10 až 15% případů je výskyt familiární s autozomálně recesívní dědičností při variabilní expresi. V 90.letech 20. století byla objevena specifická lokalizace mutace genů odpovědných za rozvoj těžké trabekulodysgeneze, která je příčinou primárního vrozeného glaukomu (lokalizace: 1q23-q25, 2cen-q13, 3q21-q24, 2q 21, 1q36). Většina autorů se přiklání k názoru, že příčinou primárního vrozeného glaukomu je porucha diferenciace a zastavení vývoje struktur iridokorneálního úhlu na úrovni 5.-8. měsíce gestačního věku, což vytváří obraz trabekulodysgeneze s přítomností abnormální extracelulární matrix mezi buňkami trabekula, významně snižující odtokovou funkci trabekula. Podle Gerince se na etilogii vrozeného glaukomu podílejí výlučně genetické faktory asi jednou čtvrtinou, v ostatních 75% se uplatňují i jiné vlivy. Při sporadickém výskytu vrozeného glaukomu je riziko přenosu na další dítě 3-5%. Pokud je výskyt familiární, je pravděpodobnost postižení až 25%.
Primární vrozený glaukom se manifestuje souborem těchto příznaků: slzení, světloplachost, blefarospazmus, mírná injekce s pseudozánětlivými příznaky, zvětšení průměru a snížení transparence rohovky, zvýšený nitrooční tlak, abnormální gonioskopický nález- trabekulodysgeneze, exkavace terče zrakového nervu, zvětšení axiální délky bulbu.
Slzení a světloplachost s blefarospazmem jsou způsobeny drážděním senzitivních nervových zakončení zvětšující se rohovky a rozptylem světla z edému rohovkového epitelu. Ke zvětšování průměru rohovky a celého bulbu dochází pod vlivem zvýšeného nitroočního tlaku nejvíce během prvních 3 let života, kdy je stěna oka poddajná, elastická a snadno podléhá distenzi. Normální hodnota horizontálního průměru limbu rohovky u novorozence je 9,5 mm až 11mm, průměrně na konci 1. roku života 10mm. Většina autorů se shoduje, že průměr rohovky 12 mm a více během prvního roku života je patologický. Sledování průměru rohovky do 3 let věku dítěte je citlivým indikátorem průběhu vrozeného glaukomu. Při zvýšení průměru rohovky lze usuzovat na progresi, při stabilizaci či snížení průměru rohovky můžeme předpokládat regresi hydroftalmu.
Vedle zvětšeného průměru rohovky je nejčastější příčinou prvního vyšetření dítěte také snížená transparence rohovky různé intenzity. Nejdříve způsobuje zašednutí edém epitelu a při dlouhotrvajícím zvýšení nitroočního tlaku (NOT) také edém stromatu rohovky. Výsledkem déletrvající dekompenzace NOT je jizvení stromatu a ireverzibilní zákal rohovky. Patologickým nálezem na rohovce jsou i tzv. Hábovy strie - dvojité tenké linie trhlin Descemetovy membrány obloukovitě přiléhají v periferii k limbu nebo jsou uloženy lineárně v centru rohovky. Vznikají při nadměrně rychlém zvětšování bulbu. Tyto trhliny přerůstají endotelem a zůstávají jako trvalý následek distenze rohovky.
Zvýšený nitrooční tlak je hlavní příčinou rozvoje glaukomové optické neuropatie. Hodnota NOT způsobující patologické změny u vrozeného glaukomu se může individuálně významně lišit. Hodnocení NOT u malých dětí má svoje specifika. Existují významné rozdíly hodnoty NOT naměřené v bdělém stavu a v celkové anestesii, v různých stadiích narkózy, významné rozdíly NOT během dne, při změně polohy těla, důležitou roli má také změna sklerální rigidity na hydroftalmických očích. Někteří autoři považují za normu NOT u malých dětí hodnoty mezi 10 až 13 torry, ostatní akceptují jako normu hodnoty mezi 13 až 21 torry. Průměrná hodnota NOT zjištěná bezkontaktní tonometrií na velkém souboru zdravých dětí nad 4 roky byla 16 torrů (Řehůřek). U malých nespolupracujících dětí je nutné vyšetření a měření NOT v celkové anestesii. Důležité je srovnávat v narkóze naměřené hodnoty získané stejným typem tonometrie, za použití stejných celkových anestetik. NOT klesá s hloubkou narkózy, halotan snižuje NOT (o 5-10 torrů), ketamin a sukcinyl zvyšují hodnotu NOT, izofluran a sevofluran hodnotu NOT neovlivňují. Pro měření NOT u malých dětí se nejlépe osvědčují elektronický aplanační tonometr Tono-Pen XL, bezkontaktní tonometr Pulsair a ruční Perkinsův aplanační tonometr. Klasická Goldmannova aplanační tonometrie je vyhrazena pro měření pouze u starších dobře spolupracujících dětí. Při vyšetřování a sledování dětí s vrozeným glaukomem je doporučováno provádět měření NOT kombinací výše uvedených metod, přestože nebyly nalezeny statisticky signifikantní rozdíly mezi jednotlivými metodami tonometrie (Filouš, Gerinec). Výsledky měření nitroočního tlaku u dětí s vrozeným glaukom je nutno hodnotit společně s dalšími klinickými příznaky tohoto onemocnění a výsledky ostatních vyšetření.
Patologické změny komorového úhlu jsou u vrozeného glaukomu dosti rozmanité. Komorový úhel může být překryt jemnou šedorůžovou semitransparentní membránou (Barkanova membrána), může být patrna elevace stromatu duhovky splývající s trabekulem. Někdy vidíme při goinoskopii pigmentové výběžky přemosťující otevřený komorový úhel od kořene duhovky až po Schwalbeho linii. Histologické a elektronmikroskopické nálezy ukazují různý stupeň trabekulodysgeneze s málo diferencovaným trabekulem, které je tvořeno hrubší kolagenní vláknitou strukturou, intertrabekulární prostory chybí nebo jsou vyplněny nadbytečným materiálem bazálních membrán. Avšak i fyziologický gonioskopický obraz přiměřený věku dítěte nevylučuje diagnózu vrozeného glaukomu. Někteří autoři nezahrnují stav komorového úhlu mezi diagnostické parametry při vyšetření vrozeného glaukomu.
Změny terče zrakového nervu jsou velmi důležitým kritériem při určení diagnózy vrozeného glaukomu, jeho dynamiky a terapeutického efektu během sledování a léčby nemocného dítěte. Glaukomatózní exkavace terče zrakového nervu se objevuje u vrozeného glaukomu podstatně dříve a při menším zvýšení NOT než u dospělých. Významná exkavace může být patrna již při prvním vyšetření brzy po narození. Glaukomatózní exkavace terče má vertikálně oválný tvar, je charakteristická bilaterální asymetrie. Fyziologická exkavace je naproti tomu horizontálně oválná a symetrická. Na rozdíl od dospělých vidíme často regresi patologické exkavace terče po normalizaci NOT. Stav terče zrakového nervu je tedy citlivým ukazatelem efektivity léčby vrozeného glaukomu. Poměr C/D (cup/disc) je u vrozeného glaukomu téměř vždy vyšší než 0,3. Ne vzácně přesahuje hodnotu 0,5. Někteří autoři indikují operaci při poměru C/D 0,6 a při zvýšeném NOT. Zúžení neurálního lemu je obvykle největší v horní a dolní části terče, může být také cirkulární. Cévní branka je posunuta nazálně, cévy se ostře ohýbají přes okraj neurálního lemu a zanořují do hloubky exkavace.Stanovení diagnózy vrozeného glaukomu vychází z hodnocení souboru výše uvedených příznaků ve vzájemném kontextu, nikoliv izolovaně.
Diferenciální diagnóza primárního vrozeného glaukomu
Nejčastější příčinou zvýšeného slzení spojeného se zánětlivými příznaky u novorozenců a kojenců je obstrukce ductus nasolacrimalis s chronickou dakryocystitidou. Diagnóza je ověřena průplachem slzných cest s případnou sondáží. V naší praxi jsme se několikrát setkali se spojením chronické dakryocystitidy a sekundárního glaukomu po několikaměsíční aplikaci antibiotik a steroidů. Stav se upravil ve všech případech po sondáži s případnou intubací slzných cest silikonovou kanylou a po filtrační operaci sekundárního glaukomu. Zvýšenou světloplachostí a mírným blefarospasmem se mohou manifestovat intersticiální a epiteliální keratitidy, albinismus, aniridie, achromatopsie.
Zvětšená rohovka nad 12-12,5mm horizontálního průměru bez ostatních příznaků glaukomu se hodnotí jako megalokornea. Tyto děti je třeba sledovat pro možnost pozdějšího rozvoje juvenilního glaukomu. Snížená transparence rohovky různého stupně může být u novorozenců a kojenců způsobena edémem stromatu rohovky při intersticiální keratitidě, vývojovou abnormitou (sklerokornea, Petersova anomálie), metabolickou vadou (mukopolysacharidózy – m.Hurlerova, Scheieova, cystinóza) nebo endoteliální dystrofií (kongenitální hereditární endoteliální dystrofie, zadní polymorfní dystrofie). Glaukomatózní exkavaci je nutno odlišit od vrozeného kolobomu nebo jamky terče zrakového nervu.
Léčba medikamentózní u vrozeného glaukomu je většinou nedostatečná. Nepoužívá se primárně, ale jako adjuvantní terapie po chirurgickém antiglaukomatózním zákroku při ne zcela dostatečné kompenzaci nitrooční tenze. Samotný chirurgický výkon většinou nedokáže z dlouhodobého hlediska zabránit progresi patologických změn při vrozeném glaukomu. Proto má farmakoterapie velký význam a nezastupitelné místo v komplexní léčbě. V případě juvenilního glaukomu s otevřeným úhlem představuje lokální farmakoterapie účinnou a trvalou formu léčby.
Hlavní skupinou lokálně podávaných antiglaukomatik u vrozeného i jiných forem glaukomu u dětí jsou betablokátory timolol, levobunolol, metipranolol, karteolol (neselektivní) a betaxolol (selektivní), které snižují produkci nitrooční tekutiny blokádou beta-adrenergních receptorů. Většinou se podává timolol nebo betaxolol 2-krát denně v 0,25% až 0,5% koncentraci. Timolol má větší hypotenzívní účinek, betaxolol snižuje nitrooční tlak méně, ale má navíc určité vazodilatační vlastnosti zlepšující perfúzi terčem zrakového nervu. K dlouhodobé aplikaci je nejvhodnější betaxolol.
Důležitou skupinou léčiv ve farmakoterapii dětského glaukomu jsou lokální inhibitory karboanhydrázy dorzolamid (Trusopt) a brinzolamid(Azopt), které účinně snižují produkci nitrooční tekutiny. V monoterapii se aplikují 3x denně a v aditivní terapii 2x denně. Výraznějšího hypotenzívního účinku se dosahuje v jejich kombinaci s betablokátory (timolol + dorzolamid je součástí přípravku Cosopt). Kombinace betaxololu s dorzolamidem nebo brinzolamidem má méně časté vedlejší nežádoucí účinky. Celkově podávaný acetazolamid se k dlouhodobé léčbě dětského glaukomu dnes prakticky nepoužívá.
Analoga prostaglandinů (latanoprost, izopropylunoproston, travoprost) mají příznivý adjuvantní hypotenzívní účinek zvýšením odtoku nitrooční tekutiny uveosklerální cestou.
Latanoprost (Xalatan) a travoprost (Travatan) se aplikují 1x denně, izopropylunoproston (Rescula) 2x denně.
Neselektivní sympatomimetika (epinefrin, dipivefrin) svým účinkem na alfa-receptory vedou k vazokonstrikci s následným snížením tvorby nitrooční tekutiny, jejich účinek na alfa-receptory vede ke zlepšení odtoku nitrooční tekutiny. Častěji je používán dipivefrin (D-Epiphrin), který lépe proniká do oka a má při nižšší koncentraci nižší výskyt nežádoucích účinků. Všeobecně je však u dětského glaukomu většinou až lékem třetí volby.
Selektivní alfa2- sympatomimetika (brimonidin, klonidin, aproklonidin) redukují tvorbu nitrooční tekutiny a zlepšují odtok trabekulární a uveosklerální cestou. Nejčastěji z této skupiny je aplikován brimonidin (Alfagan), u kterého byl prokázán navíc neuroprotektivní účinek. Strategie medikamentózní léčby vrozeného glaukomu je individuální, jako doplňující po chirurgickém zákroku je monoterapie, častěji však kombinovaná farmakoterapie nutná dlouhodobě u více než 3/4 případů. Lékem první volby v případě monoterapie je bataxolol eventuálně timolol. V kombinované léčbě jsou používány betablokátory a lokální inhibitory karboanhydrázy, betablokátory a dipivefrin. Zvýšený hypotenzívní účinek prostaglandino-vých přípravků byl popsán v kombinaci s betablokátory, sympatomimetiky a inhibitory karboanhydrázy.
Léčba chirurgická se u vrozeného glaukomu považuje všeobecně za primární. Metodou volby je goniotomie (trabekulotomie ab interno), trabekulotomie (trabekulotomie ab externo), nebo kombinovaná trabekulotomie s trabekulektomií. Goniotomie vyžaduje transparentní rohovku a dostatečně přehlednou strukturou komorového úhlu. Při operaci se používá modifikovaná gonioskopická čočka, která umožňuje limbální incizi. Goniotomickým nožem protínáme tkáň komorového úhlu v horní části trabekula v rozsahu 90-120 stupňů kontralaterálně oproti limbální paracentéze.Výhodná je aplikace viskoelastického materiálu, který zabezpečuje konstantní hloubku přední komory a chrání endotel rohovky. Před i po operaci je aplikován pilokarpin a antibiotika. Průměrná úspěšnost opakované goniotomie se udává mezi 85-95% u dětí do 2 let věku. Trabekulotomie ab externo se provádí pomocí speciálních trabekulotomových sond s průměrem zakřivení, které odpovídá zakřivení limbu, nebo pomocí prolenového vlákna (síla 5/0 až 6/0) zavedeného do Schlemmova kanálu. Po peritomii spojivky a preparaci sklerálního laloku se provádí radiální incize uprostřed sklerálního lůžka, kolmá k limbu rohovky. V incizi je nutno přesně ozřejmit ústí sinus venosus. Nejdůležitější fází operace je pečlivé zavedení pravo- a levostranné sondy trabekulomu s odpovídajícím zakřivením (modifikace dle Filouše) a jeho rotace o 90 stupňů do přední komory. Tímto manévrem lze rozrušit tkáň trabekula v rozsahu 120 až 180 stupňů. Při zavedení prolenového vlákna v celém sinus venosus se provádí 360 stupňová trabekulotomie. Někdy může být nalezení ústí Schlemmova kanálu pro jeho obliteraci velmi obtížné až nemožné, takže je nutno přejít na trabekulektomii. Úspěšnost opakované trabekulotomie ab externo je udávána mezi 80 až 95%. Filouš udává v souboru 78 očí s vrozeným glaukomem 87,2% úspěšnost vlastní modifikace trabekulotomie s nízkým počtem reoperací a minimálním výskytem komplikací.
Goniotomie i trabekulotomie jsou v chirurgii vrozeného glaukomu vysoce účinné a dostatečně bezpečné alternativní metody. Výhoda goniotomie spočívá především v tom, že neporušuje tkáň spojivky a skléry, zákrok je kratší a jednodušší. Trabekulotomie má nižší výskyt reoperací, je účinnější i u větších dětí s pokročilejším hydroftalmem a lze ji provést při snížené transparenci rohovky.
Pokud není dosaženo adekvátní kompenzace nitroočního tlaku výše uvedenými postupy, používá se trabekulektomie s aplikací antimetabolitů, cyklokryokoagulace, cyklofoto-koagulace nebo antiglaukomové silikonové drenážní implantáty. Trabekulektomie kombinovaná s trabekulotomií se jeví podle některých autorů jako velmi účinná. Byla popsána až 94% úspěšnost kombinovaného zákroku po dobu sledování 2 roků. Některými autory je samostatná trabekulektomie prováděna u vrozeného glaukomu jako primární chirurgický výkon s úspěšností od 87% do 92% po dobu sledování 4-8 roků. Většina autorů však provádí trabekulektomii až po selhání opakovaných gonio a trabekulotomiích. Z důvodu zvýšení filtračního efektu je aplikován mitomycin C nebo fluorouracil, který redukuje tendenci k jizvení a tím umožní déle udržet funkční pooperační komunikaci. Cyklokryoterapie se provádí transsklerálně kryosondou po celém obvodu v oblasti corpus ciliare, 10-12 bodových aplikací při teplotě –80 stupňů C, 60 sekund/ 1 bod, s vynecháním oblasti mezi 11 až 1 hodinou a při úponu zevních přímých svalů. Výkon lze 3-4x opakovat. Transsklerální cyklofotokoagulace diodovým laserem je další alternativou mezi cyklodestruktivními výkony, které snižují sekreci nitrooční tekutiny. Fotokoagulaci sekrečního epitelu řasnatého tělesa je možno provést také pomocí Nd-YAG laseru. Aplikace laserového paprsku může být cestou transkonjunktivální, transpupilární nebo endovitreální. Výhodou fotokoagulace oproti kryoterapii je menší pooperační bolestivost, a menší nitrooční zánětlivá iritace.
Drenážní silikonové implantáty jsou obvykle indikovány při selhání výše uvedených opakovaných operačních postupů. Jejich úspěšnost z dlouhodobého hlediska se pohybuje mezi 50-70%. Mohou být však doprovázeny závažnými pooperačními komplikacemi jako je dlouhotrvající hypotonie, ablace cévnatky, amoce sítnice, hemoftalmus a ftíza bulbu.
Prognóza primárního vrozeného glaukomu závisí na rozsahu patologických změn při stanovení diagnózy, na účinnosti následné léčby vzhledem ke kompenzaci glaukomu, korekci refrakční vady a ovlivnění amblyopie. Nepříznivým faktorem je časná manifestace onemocnění v prvních 2 měsících života, průměr rohovky nad 14mm a familiární výskyt v rozeného glaukomu s autozomálně recesívní dědičností. Dlouhodobé studie ukazují, že zrakovovou ostrost 6/15 ( 20/50) nebo lepší má 30-60% dětí s glaukomem.
Trvalou dispenzarizací a efektivní léčbou lze nepříznivé důsledky zrakového postižení významně omezit. Všechny děti do 4 let věku je nutno pravidelně a pečlivě vyšetřovat v celkové anestesii minimálně 1x za 3-4 měsíce. Mezitím jsou vhodné alespoň orientační ambulantní kontroly. Cílem sledování a léčby je udržení stálé kompenzace glaukomu, korekce vždy přítomné refrakční vady, léčba amblyopie a spolupráce se středisky pro zrakově postižené děti z důvodu adekvátního zařazení do vzdělávacího procesu.
