Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Léčba
- Farmakoterapie kognitivního deficitu
- Léčba neuropsychiatrických příznaků a poruch chování
- Léčba nefarmakologická
- Problematika pečovatelů
Nejefektivnější v léčbě demence je komplexní přístup. Prakticky to znamená propojení léčby farmakologické, psychoterapeutické a rehabilitační. Současně je důležité mít na paměti, že léčbu a podporu nepotřebují pouze nemocní, ale často i jejich blízcí a pečující osoby, protože samotná nemoc a její klinický obraz (zejména v pozdních stadiích) klade velké nároky právě na pacientovo okolí. Je přirozené, že tato zátěž má dopady na psychický stav blízkých a pečujících osob, a to nejen v důsledku možné únavy a vyčerpání, ale zejména v důsledku vyrovnání se s faktem nemoci a vyhlídky ztráty blízké osoby (nemocného). Určitou pomoc (zejm. sociální a právní) mohou rodinní příbuzní nalézt v Alzheimerovských společnostech.
Medikamentózní léčbu demencí obecně lze rozdělit na farmakoterapii kognitivních funkcí a
léčbu neuropsychiatrických příznaků a poruch chování.
Farmakoterapie kognitivního deficitu
U demencí je nejvíce propracována cholinergní potenciace. Základní léčbou jsou kognitiva. Název kognitiva je používán pro léky, které zvyšují různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS: 1. dodáním jeho prekurzorů (například lecitinu, není však účinné již vzhledem k tomu, že špatně prochází hematoencefalickou bariérou), 2. inhibicí cholinesteráz (tj. enzymů, odbourávajících acetylcholin) – v současné době nejdůležitější mechanismus, 3. agonistickým působením na příslušných, tj. muskarinových a nikotinových receptorech. Centrální inhibitory cholinesteráz jsou dosud nejúčinnější známou léčbou u lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence a demence s Lewyho tělísky. Účinnost je ověřována u ostatních demencí. Hlavní efekt je zpomalení průběhu, oddálení přechodu do těžkého stadia. U nás je dostupný donepezil (f.o.Aricept), galantamin (f.o.Reminyl) a rivastigmin (f.o.Exelon). Další možností je ovlivnění glutamátu, excitačního neurotransmiteru. Tímto mechanismem zřejmě účinkuje memantin (f.o. Ebixa).
U neurodegenerativních poruch je narušen oxidativní mozkový metabolismus a dochází k nadměrné tvorbě volných radikálů. Vychytávači volných radikálů (antioxidancia) se užívají často preventivně i léčebně, i když přesvědčivé důkazy jejich efektu chybí. Patří k nim E a C vitamin, melatonin, přípravky obsahující selen a další.
V klinické praxi bývala často užívána tzv. nootropika, která obecně zlepšují metabolismus mozkových buněk. V léčbě Alzheimerovy demence jsou však podle současného stavu poznání neefektivní. Do této skupiny přípravků patří piracetam (f.o. Nootropil, Geratam, Piracetam AL, Pirabene), pyritinol (f.o.Encephabol, Enerbol), Ginko biloba. U vaskulárních demencí jsou užívány též látky zlepšující prokrvení a snižující krevní srážlivost – pentoxifyllin (f.o. Agapurin, Trental), naftidrofuryl (f.o. Enelbin).
Léčba, která by dokázala zabránit tvorbě a akumulaci beta amyloidu, který hraje velmi důležitou roli u Alzheimerovy demence, není aktuálně dostupná. Očkování bylo pro vedlejší účinky přerušeno, nabízí se možnost pasivní imunizace a podávání inhibitorů enzymů zodpovědných za tvorbu beta amyloidu, respektive ovlivňujících jejich tvorbu.
Léčba neuropsychiatrických příznaků a poruch chování
V literatuře je pro tyto příznaky používána zkratka BPSD (behaviorální a psychologické symptomy demence). Mezi tyto patří poruchy afektivity (nezvládání afektů, deprese, morozita, vztek, úzkost), z poruch chování neklid, agresivní projevy, útěky, situaci nepřiměřené chování, dále psychotické příznaky (bludy a halucinace), porucha cyklu spánek – bdění, spánková inverze. Pro jejich léčbu, hlavně psychotických příznaků a agitovanosti používáme atypická antipsychotika, obecně v nižších dávkách (risperidon, olanzapin, quetiapin, tiaprid). Při depresi preferujeme antidepresiva skupiny SSRI (specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), nejčastěji je používán citalopram vzhledem k minimálnímu riziku interakcí, za zmínku stojí i novější antidepresiva typu venlafaxinu a mirtazapinu (tento hlavně při současné výrazné insomnii).
Zahrnuje rehabilitaci a psychoterapii. Mezi prvními věcmi, které mohou blízcí nebo pečující pro nemocného udělat, je zjednodušit okolní prostředí a běžné denní činnosti a úkoly, dbát na poskytnutí adekvátního odpočinku nemocnému mezi jednotlivými denními aktivitami, při spolupráci s ním využívat různé formy a úrovně nápovědy a pomůcek (tzv. edukativní psychoterpie).
Kognitivní trénink - spočívá hlavně v nácviku konkrétních činností (nákup, návštěva, oblékání, sebeobsluha, hygiena) a řešení možných komplikací. Vhodné je trénovat paměť a pozornost (křížovky, rekapitulace a opakování aktuálních zpráv), možné je využívat počítačových programů. Vždy je třeba postupovat velmi individuálně.
Je logické, že i blízké a pečující osoby jsou vystaveny velké psychické zátěži. Reálně je možné jim samotným již v první fázi poskytnout praktické rady, jak by mohly pečovat po psychické stránce sami o sebe (uvádíme níže) nebo jim nabídnout odbornou psychoterapeutickou péči. Pozitivní efekt přináší pečujícím osobám též psychoedukativní podpůrná terapie, podpůrné skupiny a telefonické podpůrné programy.
Obecné praktické rady pro pečující osoby se týkají běžných životních situací k základním patří např.:
- v domácnosti nemocného mít důležité a potřebné věci na stabilním místě (kalendář, u telefonu důležitá čísla, hodiny ve více místnostech),
- mít přístupnou náhradní sadu klíčů mimo byt,
- potencionálně nebezpečné předměty v domácnosti uchovávat na zajištěném místě,
- pokud lze, umožnit bezbariérový přístup po bytě, instalovat pomůcky, držáky (koupelna, WC),
- ponechat v noci rozsvícená některá světla (redukuje míru nočních delirantních stavů),
- zajistit cenné předměty, větší obnosy financí, vkladní knížky.
Základním cílem je léčba příčiny vedoucí ke vzniku deliria. Vhodné je udržet nemocného v prostředí, které mu pomáhá v orientaci (méně osvětlená, klidná místnost, nejlépe s osobou, kterou zná). Pokud dojde k rozvoji příznaků deliria (psychotické příznaky, typická porucha spánku), lékem volby v řadě zařízení zůstává haloperidol, i když je preferováno užití atypických antipsychotik včetně tiapridu.