Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Klinický obraz
Alzheimerova choroba
Vlastnímu rozvoji demence u Alzheimerovy choroby předchází často velmi diskrétní kognitivní změny (mild cognitive impairment, MCI, mírná kognitivní porucha). Mírná kognitivní porucha je charakteristická lehkou poruchou paměti, udávanou jak nemocným, tak i blízkými osobami a lze ji objektivizovat neuropsychologickými testy. Změny paměti nemají dopad na zvládání běžných aktivit v každodenním životě. Bývá udáváno, že až 80% jedinců s diagnostikovaným MCI dospěje do obrazu demence během šesti let.
Rozvíjí se obvykle pozvolna (měsíce až roky), nejprve se při plném vědomí projevuje postižení paměti. Hlavně je postižena schopnost učení. Jedinec má nejprve problémy se vštěpováním a vybavováním základních informací podstatných pro běžný život (kam si co odložil, jaký má program), je však stále soběstačný; v počátečním stadiu nemoci si pacient svůj nedostatek uvědomuje. Postupně se stává porucha paměti handicapem pro soběstačnost. Postižení si uchovávají v paměti pouze hluboce vštípenou a dobře známou látku. Nové informace jsou vštěpovány sporadicky a krátce (nejsou schopni si vybavit informace o místě, kde se nachází, co dělali, jména). V konečné fázi si jedinec není schopen vštípit nové informace vůbec (nerozezná ani své nejbližší). Podobně se pozvolna rozvíjí porucha myšlení ve smyslu zpracování informací, organizování, plánování, úsudku a nemocný se stává zcela odkázán na péči druhých. Tyto změny jsou provázeny otupováním až vyhasnutím emočních reakcí a změnami chování. V řadě případů pokročilé Alzheimerovy demence je třeba řešit otázku způsobilosti k právním úkonům (svéprávnosti).
Porucha paměti patří mezi časné příznaky demence. Z časového hlediska pozorujeme temporální gradient (Ribotův zákon). Pacienti si lépe pamatují to, co se stalo před mnoha lety, než to, co dělali včera. Progredující poruchy paměti postupně ovlivní všechny další psychické funkce a vedou nakonec k institucionalizaci. Změny v řeči jsou dalším typickým doprovodným rysem demencí. Jedním z prvních příznaků jsou obtíže v nalézání a vybavování vhodných slov. S rozvojem onemocnění progredují obtíže v porozumění řečovému projevu, v pozdních stadiích řeč ztrácí svůj komunikativní význam (afázie až mutismus). Z dalších symbolických schopností můžeme pozorovat postupný rozvoj akalkulie, agrafie, alexie a agnózie. Apraxie se vyskytuje až ve středních stadiích. Deficit vizuálně prostorové schopnosti se projevuje zpočátku zejména topografickou dezorientací zprvu na méně známých místech, postupně se rozvíjí dezorientace i na známých místech a posléze i v domácím prostředí. Ke specifickým screeningovým škálám užívaným u demencí patří například MMSE (Mini Mental State Examination) a 7-minutový test.
Vaskulární, event. smíšená demence
Na rozdíl od Alzheimerovy demence je tato demence charakterizována nerovnoměrným postiženým jednotlivých částí kognitivních funkcí (např. paměť je postižena více, myšlení a úsudek relativně méně) a ložiskovými neurologickými příznaky. Nemocní obyčejně mívají v anamnéze mozkové příhody, infarkty myokardu.
Organický amnestický syndrom
V popředí je výrazné narušení krátkodobé paměti, což vede k neschopnosti uchovat si v paměti nové poznatky. Na tuto poruchu nemá pacient kritický náhled. Typickým příznakem jsou konfabulace, tj. zaplňování mezer v paměti líčením neskutečných událostí; ztráta vštípivosti paměti vede m.j. k tomu, že nemocný na stejné otázky v časovém průběhu dpovídá různě, což má diagnostickou cenu.
Delirium
Je nespecifický syndrom, který se řadí do okruhu symptomatických psychóz, které komplikují základní somatické onemocnění nebo postižení Podobně jako amnestický syndrom může být způsoben též akutní intoxikací nebo odvykacím stavem (delirium tremens u nemocných závislých na alkoholu) a v tom případě je řazen do poruch vyvolaných užíváním alkoholu (F10Delirium je charakterizováno: 1. kvalitativní změnou vědomí (zkreslené povědomí o okolí s jeho iluzivním a halucinatorním vnímáním) se sníženou schopností soustředivosti a udržení pozornosti, 2. narušením poznávacích schopností, které se projevuje zhoršením krátkodobé paměti (s relativně zachovanou staropamětí) a dezorientací časem, místem a osobou, 3. narušením psychomotoriky (nejčastěji střídání hyper- a hypoaktivity, zvýšený nebo snížený proud řeči), 4. narušením spánku nebo cyklu spánek-bdění (např. insomnie s následnou ospalostí ve dne, zhoršování příznaků v noci, rušivé sny a noční můry, které mohou pokračovat jako halucinace nebo iluze po probuzení). Je to stav přechodný, s měnlivou intenzitou. Delirium se rozvíjí rychle (během několika hodin), průběh je měnlivý, obvyklé trvá krátce (většinou několik dnů). Trvání a průběh odvisí od vyvolávající příčiny. Delirium je součástí klinického obrazu řady psychických poruch a bývá proto spojeno s dalšími příznaky charakteristickými pro jednotlivé poruchy (viz např. delirium tremens).
Vyskytuje se často, v 10-15% na chirurgických odděleních a v 15-25% na somatických odděleních, kolem 30% na kardiálních jednotkách intenzivní péče a u 40-50% nemocných po operaci pro zlomeninu stehenního krčku. Na pooperačním deliriu se zřejmě podílí řada faktorů včetně stresu ze samotné operace, pooperační bolesti, nespavost, elektrolytová dysbalance, hypoxie CNS, infekce, horečky a ztráta krve.
Rizikovými faktory jsou věk (malé děti a lidé nad 60 roků), předchozí poranění mozku, alkoholismus. Kolem 30-40% hospitalizovaných nemocných ve věku nad 65 roků má delirantní epizodu. Delirium je vždy prognosticky nepříznivým znamením.
Jiné duševní poruchy vznikající následkem onemocnění, poškození nebo dysfunkce mozku nebo následkem somatického onemocnění
Do této skupiny patří různé projevy, lze sem řadit organickou halucinózu, katatonní poruchu, organický syndrom s bludy, organické poruchy nálady, organickou úzkostnou, disociační a emočně labilní poruchu a mírnou kognitivní poruchu, která stojí za zmínku zvláště z hlediska společné psychiatricko-psychologické problematiky.
Poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí mozku
Setkáváme se s nimi v rámci postencefalitického a postkomočního syndromu. Také některá tělesná onemocnění jsou doprovázena duševními poruchami (epilepsie, nádory mozku, úrazy hlavy), které lze klasifikovat v této kategorii. Déle než 6 měsíců musí být přítomna porucha navyklých vzorců chování s abnormálními projevy emocí, potřeb, impulzů (bez ohledu na sociální konvence - asociální činy, nepřiměřené sexuální návrhy), poznávání a myšlení.