Intenzivní a resuscitační péče Enterální a parenterální výživa Malnutrice Terapie

Před léčbou malnutrice je vždy nutné zhodnotit dusíkovou bilanci pacienta. Musíme dosáhnout pozitivní dusíkové bilance a dodat organismu dostatečné množství energie.

Pojem dusíková bilance vyjadřuje rozdíl mezi hmotností dusíku přijatého do organismu potravou ve formě proteinů nebo aminokyselin a hmotností dusíku, který byl z těla vyloučen (stolicí, močí a potem).

• vyrovnaná dusíková bilance - množství přijatého dusíku se rovná jeho ztrátám za normálních okolností je u zdravého dospělého člověka
• pozitivní dusíková bilance - vyšší příjem dusíku než jeho ztráty je charakteristická pro rostoucí organismus dětí, těhotné ženy, reparace tkání a stav po vyšší sekreci nebo podání androgenů
• negativní dusíková bilance - odpad dusíku převyšuje jeho příjem, můžeme se s ní setkat po operacích, u pokročilých nádorových onemocnění, při těžkých infekcích, úrazech, popáleninách nebo za hladovění.

Dusíková bilance závisí na obsahu esenciálních aminokyselin. Stačí, aby chyběla jediná esenciální aminokyselina a dusíková bilance přejde do negativity a nepomůže ani nadbytečná saturace ostatními aminokyselinami.

Dusíkovou bilanci pak určíme ze vztahu:

• NB = příjem N/24 h (g) – [ztráty N močí  (g) + neměřitelné ztráty]

Příjem dusíku spočítáme z množství přijatých bílkovin nebo aminokyselin v potravě, u pacientů s parenterální výživou z jejího složení. Platí, že 6,25 g proteinů nebo aminokyselin odpovídá 1 g dusíku, tzn. že ve 100 g  je 16 g N.

Ztráty dusíku (katabolický dusík) jsou tvořeny čtyřmi položkami:

• celkovým dusíkem vyloučeným do moče – vypočítá se z množství vyloučené močoviny
• ztrátami dusíku stolicí a potem(tzv. neměřitelné ztráty),  kolísají podle teploty v rozmezí 1,0 g/24 h při 37 oC do 1,8 g/24 h při 40 oC
• rozdílem dusíku sérové močoviny ve dvou po sobě následujících dnech,
• dusíkem proteinů v moči při proteinurii – vypočítá se z množství proteinů v moči.

V praxi si obvykle vystačíme se zjednodušeným výpočtem, který zahrnuje celkový dusík vyloučený do moče a ztráty dusíku stolicí a potem.

Denní basální energetická potřeba

Lze ji určit odhadem, výpočtem dle Harrisova – Benediktova vzorce, dle tabulek, ale
nejpřesnější je určení energetického výdeje pomocí nepřímé kalorimetrie.

Benedictova – Harrisova rovnice

Ženy : BEE ( kcal / 24 h ) = 655,0955 + ( 9,5634 . H ) + ( 1,8496 . V ) – ( 4,6756 . a )
Muži: BEE ( kcal / 24 h ) = 66,473 + ( 13,7516 . H ) + ( 5,0033 . V ) – ( 6,755 . a )

H = tělesná hmotnost v kg, V = výška v cm, a = věk

Celková energetická potřeba – TEE

Výpočet TEE u metabolicky nestabilního pacienta

TEE ( kcal / 24 h ) = BEE . FA . IF . TF

FA = aktivní faktor, TF = teplotní faktor, IF = faktor postižení

Okolnosti zvyšující energetickou potřebu

    Aktivní faktor – FA                                                  Faktor postižení – IF
    Mobilní 1,3                                                              pacient bez komplikací 1,0
    Pobyt na lůžku – mobilní 1,2                                       pooperační stav 1,1
    Pobyt na lůžku – imobilní 1,1                                      fraktura 1,2
                                                                                 sepse 1,3
    Teplotní faktor - TF                                                 peritonitida 1,4
    38 C 1,1                                                                  vícečetné trauma, RHB 1,5
    39 C 1,2                                                                  vícečetné trauma a sepse 1,6
    40 C 1,3                                                                  popáleniny 30 –70 % 1,7 – 1,8
    41 C 1,4                                                                  popáleniny 70 – 90 % 2,0
           

Okolnosti zvyšující nároky na energetický příjem

Doporučený energetický příjem v totální parenterální výživě