Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Klinický obraz
Paranoidní porucha osobnosti
Schizoidní porucha osobnosti
Disociální porucha osobnosti
Emočně nestabilní porucha osobnosti
Histriónská porucha osobnosti
Anankastická porucha osobnosti
Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti
Závislá porucha osobnosti
Jiné specifické poruchy osobnosti
Psychogenní zpracování tělesných příznaků
Předstíraná (faktitivní) porucha
Vyznačuje se nadměrnou citlivostí k nezdarům, neomlouváním urážek, podezíravostí, tendencí chápat mylně skutky jiných jako hostilní nebo opovržlivé, sklonem k patologické žárlivosti, nadměrnému vyzdvihování vlastní významnosti a sebechválou.
Pravidelně se projeví při jakémkoli onemocnění nebo i nebezpečí nemoci. Zvyšuje se nedůvěra, přecitlivělost na ponižování, strach ze závislosti, zhoršují se pocity studu a zranitelnosti. Je třeba být připraven na velkou reakci takového pacienta na nežádoucí účinky léku, bolestivost léčebného zákroku nebo na nevlídný přístup. Je zapotřebí včas a citlivě vysvětlovat nezbytné nebo možné průvodní projevy léčby.
Vyznačuje se stažením se od emočních, společenských a jiných kontaktů s upřednostňováním fantazie, samotářství, zjevnou lhostejností ke chvále nebo kritice, omezenou schopností vyjadřovat vřelé emoce, trvalou oblibou samotářských činností, nedostatkem blízkých přátel a důvěrných vztahů. Bývají zabraní do sebe, zabývají se často denním sněním. Jejich pracovní výkon je většinou lepší než jejich schopnost zúčastňovat se společenského života.
Vážnější onemocnění znamená nejenom ohrožení osobní integrity, ale i nutnost vyhledat lékaře. Úspěch léčby často neocení a rádi oddělují technické aspekty terapie od interpersonálního kontextu.
Hlavními projevy jsou lhostejnost ke společenským pravidlům a závazkům, nedostatek citu a chladný nezájem o ostatní. Chování nelze dostatečně ovlivnit zkušeností včetně trestu. Je malá tolerance k zátěži a nízký práh pro agresivní explozi.
Samotné zařazení poruchy do klasifikace duševních nemocí nemusí nutně vést k převedení jedince s touto poruchou do výhradní, nebo ani převážné kompetence lékaře. Psychiatrie jako lékařský obor se pokouší řešit některé individuální aspekty těchto poruch, ale jen okrajově může zasahovat do sociálního nebo právního řešení složité problematiky disociálních projevů, přecházejících často do oblasti kriminální.
Vztah mezi lékařem a jedincem s touto poruchou osobnosti může být poznamenán vzájemným pocitem podezíravosti a někdy i hostility. Pacient nedůvěřuje lékařovým radám vyplývajících z neblahých zkušeností s autoritami, nedůvěra lékaře může pramenit z nepříjemné osobní zkušenosti s pacienty tohoto typu. Ti často předstírají onemocnění jen proto, aby získali nějaké výhody (předpis analgetik, pracovní neschopnost a další prostředky nemocenského pojištění). Vhodný je věcný a uvážlivý přístup, který může vzbudit u pacienta respekt.
Emočně nestabilní porucha osobnosti
U takto strukturovaných povah je zřetelná tendence jednat impulzivně bez ohledu na následky takového jednání. Nálada těchto jedinců bývá nestálá, často se měnící, obvykle nejsou schopni své jednání a budoucnost plánovat.
Tato porucha osobnosti se dělí na dva subtypy: impulzivní a hraniční.
- Impulzivní typ. Převažuje emoční nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity. Běžné jsou výbuchy násilí nebo hrozivé chování, je-li jedinec kritizován.
- Hraniční typ. Postižený má nejasné nebo narušené představy o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích. Mívá chronické pocity prázdnoty, které střídají prudké změny afektivity a sebevědomí. Často prožívají intenzivní, ale krátkodobé citové vztahy, což vede k různým emočním krizím. Sebevražedné pokusy a jiné sebepoškozující chování jsou u nich častá. Často jsou zlostní, vehementně se dožadující svých práv, osobně nebo telefonicky obtěžují lékaře, časté bývají i intervence rodiny.
Tímto termínem byl nahrazen starší termín hysterická porucha osobnosti, protože pojem hysterický byl vykládán příliš různorodě.
Porucha je charakterizována nadměrným vyjadřováním emocí, které jsou velmi labilní a nestálé, dramatickým líčením vlastního života, teatrálností. Tyto osoby, častěji ženy, bývají zvýšeně sugestibilní, egocentrické, stále touží po ocenění druhými, přičemž prožitky ostatních je příliš nezajímají. Jsou schopny různých intrik a manipulativního jednání, aby dosáhly svých cílů. Jejich partnerské vztahy bývají velmi konfliktní.
Schopnost dramaticky interpretovat potíže a odvádět pozornost od somatické poruchy může vést k riziku, že lékař považuje obtíže pacienta buďto za hypochondrické, nebo dokonce za simulaci se snahou vědomě jím manipulovat. Histriónští pacienti tak znamenají zkoušku lékařovy diagnostické bystrosti, neboť u těchto pacientů se obvykle mísí příznaky závažného onemocnění s konverzními příznaky, s dramatizací nezávažných poruch a s manipulativním, stále se měnícím chováním.
Anankastická porucha osobnosti
Výraznými povahovými rysy jsou zde především nerozhodnost, výrazná vnitřní nejistota, pedanterie, sklon k perfekcionismu, zabývání se nepodstatnými detaily, potřeba opakovaných kontrol. Schopnost vyjádřit kladné emoce je omezena, důraz je kladen na pracovní výkonnost, které je dávána přednost před jinými činnostmi, jež přinášejí příjemné prožitky. Tyto osoby bývají paličaté, veškerá aktivita je dlouhodobě detailně plánována s nadměrnou svědomitostí. Výsledkem je neustálý pocit nespokojenosti s plněním perfekcionistických plánů a předsevzetí bývá trvalý pocit rozmrzelosti, pochyb a špatné nálady.
Při tělesném onemocnění trápí tyto jedince zejména pocit ztráty kontroly nad tělesnými funkcemi, podřízení se autoritě lékaře může činit velké potíže. Tento typ nelze uspokojit bodrým vágním přístupem, vyžaduje užití očividně exaktních metod a pečlivé vedení dokumentace.
Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti
Tito jedinci trpí stálými a intenzivními pocity napětí, obav, nejistoty a méněcennosti. Mají touhu být milováni a uznáváni, jsou přecitlivělí na odmítnutí a kritiku, hledají pevné záruky, že nebudou odmítnuti. Z těchto důvodů bývají omezeny jejich interpersonální vztahy, mají sklon přehánět potencionální nebezpečí v běžných situacích a některým činnostem se proto zcela vyhýbají. Potom bývá jejich způsob života chudý a omezený.
Pokud takový jedinec onemocní, vyhledání lékaře pro něj znamená velmi obtížný úkon a může dojít i k prodlevě při vážnějším rozvoji nemoci. Proti jeho pocitům lze vystupovat s otevřenou sympatií, starostlivostí a pečlivostí.
Takový jedinec žádá od jiných lidí, aby převzali odpovědnost za některé významné oblasti jeho života. Sami se cítí bezmocní, neschopní, jsou celoživotními pesimisty. Podřizují své zájmy a oprávněné potřeby přáním jiných osob, na kterých se cítí závislí. Trpí stálými obavami, že budou opuštěni, žádají v tomto směru opakované záruky. Velmi těžce nesou partnerské neshody či rozchody, mají sklon obviňovat ze svého selhání jiné osoby.
Pacienti s touto poruchou touží, aby o ně bylo pečováno a vyžadují, aby byla věnována okamžitá pozornost jejich potížím. Onemocnění poskytuje těmto pacientům sekundární zisk ve formě péče a pozornosti, a proto bývají při léčbě spíše pasivními partnery lékaře. Obvykle dobře spolupracují a často se snaží zavděčit. Nadměrná ochota k léčbě může u těchto pacientů naopak vést až ke zneužívání lékařské péče. Lékař by měl umět vysvětlit jejich situaci a informovat ho o mezích svých možností.
Jiné specifické poruchy osobnosti
Do této kategorie můžeme řadit jakoukoli jinou specifickou poruchu osobnosti, kterou jsme schopni validně definovat. V americké klasifikaci DSM-IV (Diagnostický a statistický manuál) se mezi specifické poruchy osobnosti řadí ještě další dvě poruchy osobnosti.
Hlavními projevy jsou trvalé velikášství a nadměrná pozornost věnovaná sebehodnocení.
Pro tyto jedince jsou typické pocity vlastní důležitosti a jedinečnosti. Domnívají se, že jejich problémům mohou rozumět pouze podobně výjimečné osoby a jsou přesvědčeni, že pro ně platí mimořádné společenské normy. Jsou citliví na kritiku, na kterou reagují hněvem, studem nebo pocity ponížení. Jsou závistiví, mají tendenci vykořisťovat jiné, schopnost empatie je u nich snížena.
Pasivně-agresivní porucha osobnosti
Porucha se vyznačuje hlavně skrytým kladením překážek, otálením, neústupností a nevýkonností. Tito lidé si často stěžují, jsou kritičtí k jiným, nespokojení, zlostní. Tyto pocity však nevyjadřují přímo, ale prostřednictvím rezistence a negativistického chování. Odkládají řešení nepříjemných problémů a nestihnou tak stanovené lhůty. Nerespektují kvalifikované rady, které by jim pomohly být efektivnější, kazí práci druhých tím, že neplní své povinnosti, na kterých závisí výsledek práce celého kolektivu.
Do této kapitoly ještě můžeme řadit dvě diagnostické jednotky, uvedené v MKN-10 pod názvem „Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých“. Patří sem
Psychogenní zpracování tělesných příznaků
Tělesné příznaky, způsobené tělesnou poruchou, se stanou přehnanými nebo vleklými vzhledem k psychickému stavu pacienta. Rozvine se histrionský syndrom, který také může zahrnovat dodatečné a obvykle nespecifické stížnosti, které nejsou tělesného původu.
Přidružují se obavy z progrese bolesti, z nevyléčitelnosti a další. Živnou půdou je také nespokojenost s výsledkem vyšetření či léčení a nedostatek pozornosti, které se dotyčnému dostává ve zdravotnickém zařízení. U části případů je jasnou motivací možnost finanční kompenzace po nehodách či úrazech. Jde o psychickou nadstavbu s nevědomým účelovým zaměřením.
Předstíraná (faktitivní) porucha
Známá i pod názvy Műnchansenův syndrom, syndrom toulavého pacienta, syndrom „špitálních vší“. Jde o záměrné vyvolání či předstírání somatických či psychických příznaků nebo tělesné či psychické neschopnosti. Dotyčný opakovaně a důsledně předstírá tělesné a/nebo duševní příznaky. Předstírání tělesných příznaků může dojít tak daleko, že si pacient způsobí i řezné rány nebo si aplikuje toxické či infekční látky. Nebrání se bolestivým zákrokům při vyšetřeních ani operacím. Motivace je nejasná, předpokládá se snaha dosáhnout za každou cenu pozornosti druhých osob.
Variantou této poruchy je Műnchansenův syndrom v zastoupení (by proxy), kdy je onemocnění předstíráno pomocí blízké osoby, nejčastěji matka opakovaně přivádí dítě k lékařům a k hospitalizaci, aby mohla zůstat v kontaktu se zdravotnickými pracovníky. V extrémních případech pak neváhá dítěti aplikovat látky způsobující i závažná onemocnění (např. známý případ intravenózní aplikace naředěné stolice malému dítěti), aby nemusela s dítětem zdravotnické zařízení opustit.