Výukové texty Diferenciální diagnostika uzlinového syndromu

Pojmy:

Lymfadenopatie je obecný pojem označující jakékoli onemocnění mízních uzlin.
Lymfadenitida je užší pojem znamenající zánět uzliny.
Uzlinový syndrom je lokální nebo generalizované zvětšení uzlin. Používá se v případech, kdy je zvětšení uzlin dominantním příznakem nemoci.

Příčiny uzlinového syndromu

Na prvním místě je třeba zdůraznit, že nejčastější příčinou zvětšení uzlin v dětském věku je fyziologická reakce na probíhající infekci. U lokalizovaných infekcí jsou zvětšeny regionální uzliny. U generalizovaných infekcí mohou reagovat i vzdálené skupiny uzlin. Pro reaktivní zvětšení uzlin je typická časová souvislost s ostatními příznaky nemoci (teplota). Po některých onemocněních (infekční mononukleóza) může zvětšení uzlin přetrvávat i delší dobu. Normální uzliny u dětí jsou na krku do 2cm, v inguinální oblasti do 1,5cm a axile do 1cm. Novorozenci a kojenci mají uzliny velmi drobné, téměř nehmatné. Varovný je nález lymfadenopatie v oblasti supraklavikulární, pektorální, para aortálně nebo v retro peritoneu.

Možné příčiny:

virové infekce:

nejčastější: EBV, CMV, adenoviry
méně časté: virus parotitidy, HIV
vzácně: zarděnky, spalničky, dengue, west-nile fever

bakteriální infekce:

nejčastější: S. aureus, S. pyogenes
méně časté: bartonelóza, tularémie, listerióza
vzácně: TBC, syfilis, mor, rickettsie

mykotické infekce:

vzácně: kryptokokóza, histoplazmóza, kokcidióza

parazitární infekce:

časté: toxoplazmóza
vzácně: leishmanióza

nádory:

výjimečně: lymfom, leukémie, metastázy jiných nádorů

reakce na léky:

vzácně téměř na jakýkoli lék (cytostatika, vakcíny i antibiotika)

reakce na cizorodé látky:

vzácně: silikon

imunologická onemocnění pojiva:

vzácně revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes

vrozené nemoci:

vzácně gaucherova choroba

nemoci nejasné příčiny:

vzácně kawasakiho syndrom, chronický únavový syndrom

Základní diferenciální diagnostika

odlišuje dvě nejběžnější příčiny zvětšení uzlin - zánět a nádor. Zánět je mnohonásobně častější. Nádorové onemocnění se vede v patrnosti pro jeho závažnost.

Uzlinový syndrom nádorového původu:

trvá týdny, měsíce
je spojený s hubnutím a celkovým chátráním
v anamnéze je nádorové onemocnění v rodině
podezřelé je zejména postižení v oblasti supraklavikulární, pektorální, para aortální
uzliny jsou nebolestivé, různé konzistence, obvykle tvrdé

Uzlinový syndrom zánětlivého původu:

trvá dny, týdny
je spojený s horečkou nebo exantémem
v anamnéze je kontakt se zvířaty, pobyt v subtropech a tropech, poštípání hmyzem, rizikový pohlavní styk
postižení je v oblasti hlavy, horní půlky krku, končetiny, kolem trachey, mezenteriální
uzliny jsou bolestivé, měkké až tuhé, ale nikdy tvrdé

Lokalizace uzlinového syndromu

Zvětšení jednotlivých oblastí uzlin bývá typicky spojeno s některými onemocněními:

uzliny preaurikulární: herpes zoster ophtalmicus
uzliny retroaurikulární: zarděnky, vši, zánět vlasových váčků
uzliny nuchální: exantema subitum, generalizované virové infekce
uzliny submandibulární: záněty v ústech, infekční mononukleóza, oroglandulární tularémie, nádory v ústech
uzliny kolem kývačů: generalizované virové infekce, infekční mononukleóza, lymfomy
prelaryngeální uzlina: karcinom štítné žlázy
uzliny supraklavikulární a v dolní část krku: nádory, vlevo výjimečně po BCG vakcíně
dolních končetin, lymfomy
uzliny mediastinální: pneumonie, TBC, lymfomy, nádory plic
uzliny para aortální: nádory
uzliny mezenteriální: invazivní infekce gastrointestinálního traktu: yersiniózy, salmonelózy, kampylobacteriózy
uzliny pelvické: pohlavní choroby
uzliny axilární, kubitální, femorální, popliteální: infekce končetiny - bartonelóza, flegmóna, uzliny erysipel, tularémie, axilární vlevo typicky po BXCG vakcíně
uzliny inguinální: generalizované virové infekce vč. infekční mononukleózy, pohlavní choroby, infekce

Vyšetřovací metody

K odlišení etiologie uzlinového syndromu je nutno přistoupit k laboratorním a zobrazovacím vyšetřením.

Uzlinový syndrom způsobený infekcí obvykle provází leukocytóza. Převaha lymfocytů je u viróz, neutrofilie je přítomná u pyogenních infekcí. Lymfomonocytóza je typická pro infekční mononukleózu. Další atypie leukocytů mohou upozornit na maligní hematologické onemocnění. Zánětlivé markery jsou u infekcí obvykle zvýšené, více u bakteriálních infekcí. Elevace laktát dehydrogenázy je typická pro infekční mononukleózu a nádorová onemocnění.

Z mikrobiologickým metod je nejpřínosnější sérologické vyšetření, kterým lze nepřímo prokázat EBV, CMV, adenoviry a většinu nejčastějších viróz, které probíhají generalizovaně, dále chlamydie, tularémii, bartonelózu, toxoplazmózu. Protilátky se tvoří s minimálně 14 denním zpožděním a obvykle je nutný průkaz vzestupu titru nebo sérokonverze v kontrolním vyšetření s odstupem.

Kultivace je obvykle možná pouze pokud dojde k punkci nebo exstirpaci uzliny.

Zobrazovací metody umožní posoudit charakter uzlin. Na SONO lze změřit velikost uzlin i v hloubce, posoudit jejich strukturu a přítomnost kolikvovaného obsahu, Dopplerem lze posoudit míru vaskularizace. RTG plic odhalí zvětšení mediastina, primární komplex po BCG vakcíně. CT nebo MR objektivizuje hluboké uzliny kdekoli na těle. PET odhalí míru metabolické aktivity uzliny.
Histologické vyšetření je schopné odlišit zánětlivou uzlinu od nádorově změněné. U zánětu je schopné určit typ zánětu (např. granulomatózní u bartonelózy, TBC, toxoplazmózy, lues). Uzlinu je nutno z těla vyjmout. U dětí se k extirpaci přistupuje rezervovaněji než u dospělých.

Indikací k punkci nebo incizi uzliny je:

kolikvace uzliny (rozpad vnitřku uzliny na hnisavou tekutinu)

Indikací k extirpaci uzliny je:

přetrvávající nález v suspektní oblasti (supraklavikulární apod.)
přítomnost takzvaných B symptomů, které mohou být příznakem nádorového onemocnění (noční pocení, hubnutí, chátrání, anémie, elevace laktát dehydrogenázy, horečky bez zjevné infekce)
zvyšující se počet zvětšených uzlin během týdnů až měsíců