Výukové texty Diferenciální diagnostika nemocí dýchacích cest
Infekce dýchacího traktu
Kapitola shrnuje infekce, které se projevují na dýchacích cestách a plicích s výjimkou onemocnění zmíněných v kapitole nemoci přenášené vzduchem (tj. mimo pneumokokové a hemofilové nákazy a pertussi).
Za horní cesty dýchací se považuje oddíl od nosních vestibulů po epiglotis. Od epiglotis níže jsou dolní cesty dýchací. Respirační bronchioly a alveoly jsou již považovány za plicní parenchym.
Infekce horních cest dýchacích
Rýma
Etiologie: jedná se o serózní zánět nosní sliznice. Při omezení pouze na nos je způsoben rhinoviry. Pokud jsou postiženy i ostatní sliznice (spojivky, hltan), pak se na infekci podílí ostatní viry typické pro common cold (viz. níže). Inkubační doba je 1-3 dny.
Vektor: přenos je kapénkovou infekcí nebo zaschlým sekretem.
Klinika: onemocnění se projevuje pálením v nose, kýcháním, serózní sekrecí, která se po 3 dnech mění na hlenohnisavou. Trvá celkem 7 dní. Prakticky vždy jsou postiženy i paranazální dutiny. Pacient je afebrilní. bolí hlava i v krku.
Komplikace: u 5% dojde k rozvoji bakteriální sinusitidy. Onemocnění způsobuje obtížné sání u malých kojenců.
Diagnostika: na základě klinických příznaků.
Léčba: symptomatická terapie, vitaminoterapie, topická dekongescencia, analgetika, zvlhčování a odstraňování sekretu
Prevence: papírové kapesníky, mytí rukou, otužování
Nachlazení (common cold)
Etiologie: jedná se o rhino-faryngo-tracheobronchitis způsobenou nejčastěji rhinoviry, pikornaviry, koronaviry, parainfluenzou, RS virem, adenoviry, některými enteroviry. Toto velmi časté onemocnění se vyskytuje sezóně (jaro a podzim: rhinoviry, zima: parainfluenza, adenoviry, RS viry, léto: enteroviry)
Vektor: kapénková infekce nebo zaschlé sekrety
Klinika: subfebrilie až febrilie, rýma, pálení očí, dráždivý kašel, cefalea. Typické je postižení více různých sliznic.
Komplikace: obvykle bez komplikací
Diagnostika: na základě klinických příznaků.
Terapie: symptomatická, vitaminoterapie, topická dekongescencia, analgetika
Prevence: papírové kapesníky, mytí rukou, otužování
Faryngitida
Etiologie: zánět hltanu je způsobený z 80% viry - enteroviry, adenoviry a 20% S.pyogenes.
Vektor: kapénková infekce, u enterovirů fekálně orálně
Klinika: Pro virové faryngitidy je typická bolest v krku při polykání, zarudlá sliznice, febrilie, postižení i jiných sliznic(spojivky, nos, kašel). Při nálezu vezikul na patrových oblocích se infekce nazývá herpangína a je obvykle způsobená enteroviry. Při streptokokové faryngitidě je typické šarlatové zabarvení patra a oblouků (obvykle probíhá ve formě tonsilofarygitídy).
Komplikace: obvykle bez komplikací
Diagnostika: na základě klinických příznaků. Streptokoková faryngitida může být doprovázena elevací markerů zánětu (ale neplatí vždy) a pozitivní kultivací stěru faryngu.
Terapie: symptomatická, vitaminoterapie, analgetika, u streptokoků penicilin
Tonzilitida
Etiologie: zánět tonsil může probíhat pod obrazem katarální tonzilitidy, která je obvykle způsobena stejnými viry jako faryngitída.
Lakunární tonzilitidu obvykle způsobuje Streptococcus pyogenes.
Spálu způsobuje téměř výhradně S. pyogenes, výjimečně Arcanobacterium haemolyticum. Povlakovou angínu obvykle způsobuje EBV nebo CMV v rámci syndromu infekční mononukleózy. Výjimečně tento syndrom vyvolává oroglandulární forma tularémie (Francisella tularensis) nebo HIV.
Dnes vzácnou Plaut vincentovu angínu způsobuje Fusobacterium v kombinaci s Borelia vincentii.
Záškrt je onemocnění, které se v ČR nevyskytuje. Je možné jej zachytit u neočkovaných jako importovanou nákazu. Způsobuje jej toxin produkovaný Corynebacterium difteriae.
Vektor: kapénková infekce (adenoviry, streptokoky, CMV), sliny (EBV), fekálně orální (enteroviry), potravou (tularémie), pohlavní přenos nebo krví (HIV)
Klinika:
Streptokoková tonsilitida začíná typicky náhle horečkou a bolestí v krku s celkovými příznaky. Přítomné je šarlatové hrdlo, na tonsilách čepy, méně často povláčky. Jazyk je bíle povleklý.
U spály se na jazyku po olupování objevuje typický malinový vzhled. Spálu navíc doprovází typický drobný makulopapulózní exantém na trupu s maximem v podbřišku.
Syndrom infekční mononukleózy zahrnuje povlakovou tonzilitidu, výraznou krční i generalizovanou lymfadenopatii a hepatosplenomegalii. Někdy je přítomen i otok víček. Průběh bývá pozvolný a protrahovaný.
Plaut vincentova angína probíhá pod obrazem jednostranné nekrotizující ulcerující tonsilitidy s putridním zápachem z úst.
Záškrt se projevuje pevně lpícími sklovitě se lesknoucími bělavými povlaky na tonsilách. Tyto povlaky se mohou se šířit i na okolní tkáň. Z úst je cítit nasládlý pach. Průběh je febrilní. Někdy přítomná paréze měkkého patra se projeví poruchou polykání. Maligní diftérie je varianta záškrtu s vysokými febriliemi a masivní reakcí krčních uzlin (collum caesareum), povlaky mohou sestupovat až do laryngu a způsobovat dušení (difterický krup).
Komplikace:
Typickou lokální komplikací je šíření infekce do peritonzilární tkáně a vznik peritonzilárního abscesu. Pro ten je typické jednostranné vyklenutí patrového obloku a neschopnost otevřít ústa (trismus).
Lemiérův syndrom je vzácnou komplikací peritonzilární infekce, kdy dojde díky útlaku k trombotizaci v. jugularis. Anaeroby z peritonzilární infekce (např. Fusobakterium) umí v trombu přežívat a způsobovat septické metastázy s vysokou mortalitou.
Záškrt doprovází pozdní komplikace v podobě myokarditidy s náhlou srdeční smrtí.
Nesprávně léčené post streptokokové infekce mohou vést k rozvoji revmatické horečky, nebo post streptokokové glomerulonefritidy.
Diagnostika:
Na základě klinických příznaků lze odlišit 2 nejběžnější etiologie. Lakunární tonsilitida s submandibulární lymfadenopatií, celkovými příznaky a akutním průběhem je nejčastěji způsobena S. pyogenes. Probíhá nezávisle na věku. Stěr z krku bývá pozitivní (neplatí však vždy). V krvi bývají zvýšené markery zánětu.
Povlaková tonsilitida s generalizovanou lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a protrahovaným průběhem tvoří syndrom infekční mononukleózy, kterou v 90% způsobuje EBV. Typická je pro adolescenty. Obvykle probíhá 1x za život. V krvi jsou obvykle nízké markery zánětu, lymfomonocytóza a hepatopatie. Diagnózu potvrdí pozitivní sérologie.
Při katarální tonsilitidě s postižním více sliznic se nejspíš jedná o virovou etiologii. Odliší ji nízké markery zánětu a negativní výtěr z krku.
Arkanobakteriovou tonsilitidu lze od spály odlišit pouze kultivačně.
Na záškrt je nutné myslet u každé povlakové tonsilitidy u neočkovaného!
Terapie:
Při podezření na streptokokovou infekci je lékem volby PNC (podávat po 6 hodinách!), při alergii makrolid. Léčit 10 dní.
Infekční mononukleóza je nejčastěji virové etiologie a léčí se symptomaticky. Komplikované průběhy s podezřením na bakteriální superinfekci je vhodné léčit makrolidy.
Arcanobacterium je citlivé na makrolidy.
Diftérie se léčí makrolidy a podáním antidifterického imunoglobulinu.
Plaut vincentova angína a lemiérrův syndrom se léčí penicilinem v kombinaci s metronidazolem.
Prevence: očkování proti záškrtu, řádné léčení streptokokových infekcí předchází komplikacím jako peritonzilární absces a revmatická horečka
Sinusitida
Etiologie: zánět paranazálních dutin je přítomen téměř u každé common cold nebo rýmě. 5% se komplikuje vznikem bakteriální sinusitidy. Postiženy jsou zejména maxillární dutiny. Etiologicky se podílí stejné viry, jako u common cold. Akutní bakteriální superinfekci způsobují Hemofilus influenazae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus. Chronickou bakteriální infekci způsobuje obvykle směs bakterií vč. anaerobů a G-. Za chronickou sinusitídu se považuje průběh déle než 3 měsíce. U imunosuprimovaných je nejčastější aspergillus (mykóza).
Vektor: prvotní infekce se šíří jako rýma nebo common cold, bakteriální superinfekce se šíří lokálně z dutiny ústní nebo odontogenně
Klinika: obvykle nasedá na probíhající infekci horních cest dýchacích. Přítomná je bolest hlavy, zejména nad dutinou a při pohybu. Může být i otok kůže. Citlivý je poklep na n. facialis a n. trigeminus. Přítomen bývá kašel a zápach z úst (foetor ex ore). Kašel bývá zhoršený v leže.
Komplikace: purulentní meningitida, trombóza nitrolebních splavů, sinobronchiální syndrom (chronický kašel způsobený drážděním průdušek sekretem vytékajícím ze zanícených dutin)
Diagnostika: z klinických příznaků je důležitá purulentní sekrece z nosu trvající déle než 14 dní. Laboratorní známky zánětu mohou a nemusí být zvýšené. Na RTG dutin je patrné totální zastření nebo hladiny sekretu.
Léčba: lékem první volby je amoxicillin/co-amoxicilin 14 dní. Pozor na možnost průběhu současně s infekční mononukleózou (u této infekce aminopeniciliny nepodávat!). Léčbu je nutné doplnit o lokální i celková dekongescencia.
Prevence: očkování proti S. pneumoniae a H. influenzae
Mesotitida
Etiologie: zánět středního ucha je častou komplikací infekcí horních cest dýchacích. Typický je pro věk 3 měsíce až 3roky. Etiologicky se podílí stejné patogeny jako u ostatních dutin.
Vektor: infekce se šíří z úst přes eustachovu trubici do středouší
Klinika: uši bolí, dítě je neklidné, často provází zvracení i průjem, lehá si na zdravou stranu. Typicky vzniká v noci. Pokud dojde k spontánní perforaci, je možno nalézt zaschlý sekret na polštáři.
Komplikace: porucha sluchu u recidiv, purulentní meningitída, mastoiditída
Diagnostika: otoskopie
Léčba: katarální otitídy lze léčit boralkoholovými kapkami. U hnisavých otitid je obvykle nutné provést paracentézu a nasadit amoxicilin.
Prevence: očkování proti S. pneumoniae a H. influenzae
Epiglotitida
Etiologie: jedná se o flegmónu hrtanové záklopky. Její otok pak obstrukcí hrtanu způsobuje dušení. Etiologicky je téměř výhradně způsobena H. influenzae typu b. Dnes se díky očkování vyskytuje velmi vzácně. Typický výskyt je v zimě ve věku 2-5 let.
Vektor: kapénková infekce
Klinika: infekce probíhá perakutně a je velmi závažná. Pacient je nápadně klidný, sedí, ani se nehne, odmítá si lehnout, vytékají sliny, odmítá jíst a pít (to vše protože pláč i pohyb komplikují dýchání). Celkově má velmi toxický vzhled.
Komplikace: dušení a smrt, nemoc má 25% mortalitu
Diagnostika: je na základě velmi typických příznaků. Objektivizovat vzhled epiglotis může ORL, ale není dobré pacienta příliš dráždit vyšetřováním.
Léčba: epiglotitída patří na ARO, protože je velmi pravděpodobná nutnost intubace a umělé ventilace. Lékem volby je cefalosporin III. generace (cefotaxim nebo ceftriaxon i.v.)
Prevence: vakcína proti H. influenazae typu b
Infekce dolních cest dýchacích
Subglotická laryngitida (pseudokrup)
Etiologie: onemocnění způsobuje edém a obturaci úzkého subglotického prostoru. Nejčastěji způsobují viry parainfluenzy a chřipky A. Probíhá v zimě. Typický věk pacientů je 6 měsíců až 3 roky. Později jsou dýchací cesty v hrtanu již dostatečně široké.
Vektor: kapénková infekce
Klinika: začíná jako common cold. Zhoršení obvykle nastává v noci nad ránem. Projevuje se suchým štěkavým kašlem, inspirační stridorem, zatahováním mezižeberních svalů a jugula, chrapotem až afonií. Děti jsou subfebrilní a neklidné
Komplikace: dušení
Diagnostika: pouze na základě typických příznaků, nemoc se skóruje pomocí Downesova skóre, které určí intenzitu terapie
Léčba: první pomocí je chladný vzduch, lékem volby je dexametazon i.m.
Laryngotracheitida
Etiologie: onemocnění v 90% způsobují respirační viry: influenza, parainfluenza, adenoviry, RS virus.
Vektor: kapénková infekce
Klinika: chrapot, afonie, pálení na hrudníku, hrubý dráždivý kašel, subfebrilní, pouze u chřipky je náhlý nástup febrilií, celkové příznaky virózy (bolesti svalů, hlavy, únava, slabost)
Komplikace: bakteriální superinfekce S.aureus
Diagnostika: na základě klinických příznaků
Léčba: symptomatická, u těžké chřipky inhibitory neuraminidázy
Prevence: nekouřit, očkování proti chřipce
Bronchitida
Etiologie: toto velmi časté onemocnění může probíhat akutně nebo méně často chronicky. Akutní infekce způsobují v 90% viry: adenoviry, parainfluenza, influenza, metapneumovirus. Zbytek působí bakterie Mykoplasma pneumoniae a B. pertussis nebo B. parapertussis. Chronické bronchitidy jsou doménou dospělých pacientů a infekce působí spíš pouze akutní exacerbace. U malých dětí se na zhoršení stavu může podílet i spastická složka na podkladě bronchiální hyper reaktivity. Tento stav kombinující infekci a spasmus dýchacích cest se nazývá obstrukční bronchitida.
Vektor: kapénková infekce
Klinika: suchý poté produktivní kašel, febrilie/subfebrilie, poslechově patrné bronchitické fenomény v celém hrudním poli, obvykle trvá pár dní, delší průběh je u mykoplazmat a pertusse. Pertusse navíc postupně progreduje do typických záchvatů s dávením a vykašláním vazkého sputa.
U obstrukční bronchitidy jsou poslechově přítomné spastické fenomény, prodloužené expirium a někdy i zatahování.
Komplikace: zvýšená dráždivost dýchacích cest ke kašli (zejm. po pertussi)
Diagnostika: na základě typických příznaků a nízkých markerů zánětu, kultivace sputa bývá negativní, při pochybnostech je třeba doplnit RTG plic k odlišení pneumonie. Etiologii je možné určit vyšetřením serologií (pozitivitu lze očekávat 14 dní od počátku onemocnění).
Léčba: symptomatická, vitaminoterapie, mukolytika, antitussika, zvlhčování vzduchu, u mykoplazmat a pertusse makrolidy 14 dní, u obstrukční bronchitídy nutno podávat inhalační bronchodilatancia někdy i v kombinaci s inhalačními kortikoidy
Prevence: očkování proti pertussi a chřipce, chronické bronchitídě lze předcházet nekouřením, očkováním proti chřipce a S. pneumoniae
Bronchiolitida
Etiologie: nejčastějším vyvolavatelem je RS virus, občas mykoplazmat nebo ostatní respirační viry. Vyskytuje se sporadicky v zimě. Postihuje kojenci a batolata. Podstatou je obstrukce terminálních bronchioly, což vede k hypoxii.
Vektor: kapénková infekce
Klinika: začíná jako common cold, poté dojde k zhoršení, nastává dušnost, zatahování, tachyponoe, tachykardie, kašel. Rozvíjí se pomaleji než u epiglotitis či laryngitis - několik dní. Poslechově jsou patrné pískoty, chrůpky, krepitace. Dochází až k cyanóze. Horší průběh je u nedonošenců.
Komplikace: respirační selhání
Diagnostika: klinické příznaky, na RTG plic je nález hyper aerogenní plíce s výraznou kresbou, etiologii lze potvrdit sérologicky eventuálně PCR z sputa/stěru z hltanu
Léčba: podpůrná: kyslík, umělá plicní ventilace, typické je že kortikoidy nemají efekt. Prognóza je dobrá.
Prevence: palivizumab (protilátka proti RS viru) v zimě rizikovým dětem
Pneumonie
Etiologie: onemocnění je akutní zánět plicní tkáně - alveolů, term. bronchiolů a intersticia. Příčina zápalu plic se liší podle podmínek, za kterých došlo k nákaze. Podle tohoto kritéria se pneumónie dělí na komunitní, nemocniční, ventilátorové a imunokompromitovaných.
Komunitní pneumonie jsou nejčastější a typické patogeny, které je způsobují se liší podle věku:
Novorozenci: E. coli, S. agalactiae, S. aureus, Ch. trachomatis
Kojenci: RSvirus, influenza, S. pneumoniae, H. influenzae
Batolata až adolescence: S. pneumoniae, H. influenzae, Mykoplazma pneumoniae
Mladí dospělí: Chlamydophila pneumoniae, S. pneumoniae, Mykoplazma pneumoniae, viry
Klinika: minimálně 2 symptomy: kašel, dušnost, zatahování, bolest na hrudi, horečka, poslech. nález (chrůpky, ztlumení dýchání)
Komplikace: pleuritida, empyém, absces, gangréna, atelaktáza, respirační selhání, hematogenní rozsev, sepse, šok
Diagnostika: na základě příznaků, u bakteriálních pneumonií bývá elevace markerů zánětu (u mykoplazmat a chlamydií nemusí). Na RTG plic je patrná infiltrace. Etiologii lze prokázat kultivačně z hemokultury, sputa, bronchoalveolární laváže. TBC se navíc prokazuje kožním testem. Pokles plicních funkcí lze objektivizovat funkčním vyšetřením plic. Diferenciální diagnostika je doménou zejména dospělé medicíny, plicní tumory a edémy se v dětství vyskytují zřídka.
Léčba: léčba pneumonie je převážně empirická.
Lehkou pneumonii s předpokládanou etiologií S. pneumoniae léčit: amoxicilinem (2.volba klaritromycin). Lehkou pneumonii s virovou, mykoplazmovou nebo atypickou pneumonií je vhodné léčit klaritromycinem. Klaritromycin je vhodné zvolit i při nejasnostech.
Aspirační pneumonie se léčí i.v. potencovaným penicilinem nebo clindamycinem a chinolonem. Těžkou pneumonii je nutné léčit kombinací cefalosporinů II nebo III.generace s klaritromycinem. U chřipkové pneumonie se kromě antibiotik podávají inhibitory neuraminidázy. Jejich efekt lze očekávat pouze v prvních 48 hodinách onemocnění. Délka léčby je 10-14 dní. Efekt léčby by měl být pozorovatelný do 3 dnů.
Plicní absces
Etiologie: ohraničený plicní zánět se obvykle rozvíjí jako komplikace pneumonie, po aspiraci, traumatu nebo hematogenním rozsev. Z patogenů se obvykle podílí směs anaerobů s S. aureus a Klebsiellou pneumoniae
Vektor: lokálně, aspirace, hematogenně
Klinika: horečka, třesavka, purulentní sputum, zchvácenost, nelepšení pneumonie
Komplikace: perforace, krvácení, pneumothorax
Diagnostika: RTG plic: ohraničená infiltrace, CT plic: patrná pyogení membrána
Léčba: klindamycin+ciprinol nebo cefalosporin III. generace, drenáž, resekce
Pleuritida/empyém
Etiologie: zánět pohrudnice ev. hnis v pohrudniční dutině vzniká jako komplikace pneumonie. Nejčastější příčinou je S. pneumoniae, S. aureus, G- bakterie, TBC a aspirační pneumonie
Vektor: přímý přestup zánětu z plic
Klinika: suchý třecí šelest, bolest nad postiženou plící závislá na dýchání, po vytvoření exsudátu bolest mizí a narůstá dušnost
Komplikace: respirační selhání
Diagnostika: výpotek je na RTG plic vidět od 300ml (u dospělého), pokud se jedná o zánětlivý exsudát, tak je obvykle jednostranný. Tloušťku výpotku lze změřit na SONO hrudní stěny.
Léčba: drenáž
