Poruchy spánku Parasomnie

Parasomnie jsou abnormální projevy vyskytující se při usínání, v průběhu spánku a při probouzení (event. probouzecích reakcích v průběhu spánku). Dělí se podle vazby na spánková stadia na parasomnie s poruchou probuzení z NREM spánku, parasomnie vázané na REM spánek a ostatní parasomnie.

Parasomnie s poruchou probuzení z NREM spánku

Mezi tento typ parasomnií patří 3 klinické jednotky. Jedná  se o probuzení se zmateností, somnambulismus (náměsíčnost) a pavor nocturnus (noční děsy). Mohou se vyskytovat u jednoho jedince a vzájemně v sebe přecházet.
U dětí v určitém věku je výskyt velmi častý. Probuzení se zmateností u asi 17% dětí nejčastěji předškolním věku, somnambulismus  nejčastěji mezi 8.-12. rokem s ojedinělými epizodami až u 30 % dětí. Výskyt nočních děsů u 1-6.5% dětí s maximem mezi 4-12 rokem.

Tyto klinické jednotky mají společný patofyziologický mechanismus, kterým je disociované probuzení z hlubokého spánku, většinou v první třetině noci. Etiologicky se velmi pravděpodobně ve velké míře podílejí genetické vlivy v kombinaci se spouštěcími faktory narušujícími stabilitu delta spánku (zevní a vnitřní podněty narušující spánek, nedodržování spánkového režimu, jiné poruchy spánku jako např. obstrukční spánková apnoe apod.).
Klinickými projevy u NREM parasomnií jsou stereotypní,  automatické, někdy semiúčelné pohyby či  jednání  doprovázené omezenou reaktivitou na okolní podněty, zmateností, dezorientací a omezeným vnímáním.

1. Probuzení se zmateností je charakterizováno zejména dezorientací místem a časem, zpomalenou a nesrozumitelnou řečí, zpomalenými reakcemi na zevní podněty, nekoordinovanými pohyby s projevy mozečkové ataxie. Dětská forma se vyskytuje většinou v první třetině noci, trvá 5-15 minut, ojediněle déle v řádu hodin.
2. Somnambulismus (náměsíčnost, sleep walking) je spojen s komplexním automatickým chováním zahrnujícím chůzi. Může být doprovázen neadekvátním chováním jako je mikce mimo toaletu či zdánlivě účelné jednání jako je např. stěhování nábytku, otevření okna apod., při kterém hrozí nebezpečí úrazu.Výskyt epizod může být jak ojedinělý, tak velmi četný. Velmi často bývá v anamnéze popisováno probuzení se zmateností. 
3. Pavor nocturnus (noční děsy, sleep terrors) se projevuje náhlým výrazem děsu  během spánku s doprovodným pláčem či křikem a vegetativním doprovodem (tachykardií, tachypnoí, zrudnutím, mydriázou, zvýšením svalového napětí). Délka trvání je kratší než u probuzení se zmateností, většinou 1-5 minut. Ráno je někdy zachována částečná vzpomínka charakteru snového stavu.

Diagnostika se zakládá na podrobné anamnéze a v anamnesticky nejednoznačných případech pak na noční polysomnografii (PSG). PSG je indikována zejména v případech s netypickými klinickými projevy, výskytem v netypickou dobu, při velmi častém výskytu nebo podezření na přidruženou jinou poruchu spánku. PSG  je důležitá zejména pro průkaz výskytu obstrukční spánkové apnoe, syndromu zvýšeného odporu v dýchacích cestách, gastroezofageálního refluxu,  periodických pohybů končetinami ve spánku nebo poruch chování v REM spánku. Diagnostickým je PSG průkaz probouzecích reakcí z hlubokého spánku typicky v 1. nebo 2. spánkovém cyklu. Pro diagnózu je postačující průkaz probouzecích reakcí i bez klinického doprovodu a důležité je, že normální nález diagnózu nevylučuje. Dále noční  PSG (nejlépe se současným video EEG) slouží k odlišení parciálních (ložiskových, fokálních) záchvatů zejména frontálních, temporálních. Epileptické paroxysmy mají stereotypní průběh, nejsou vázané na první třetinu noci, vyskytují se kdykoliv v průběhu noci, nejsou vázané na delta spánek (NREM III –IV). PSG též pomáhá odlišení onemocnění vyskytujících se v jiných stadiích spánku (REM parasomnií) a v bdělosti v průběhu noci (k dif.dg. PNES, např. k disociativní poruše).  

Léčba NREM parasomnií  spočívá v několika postupných krocích. Zejména je nutno rodičům vysvětlit, že se jedná o poruchu přechodnou, většinou časem mizící a současně zavést patřičná  bezpečnostní opatření (zajištění dveří, oken, nábytku, umístění lůžka apod.). Nutné je dodržování spánkového režimu. Během nočních stavů nemá být dítě buzeno. Při častém a pravidelném výskytu je možné vyzkoušet tzv. programovaná probuzení, tj. cca 30 minut před očekávaným stavem, po dobu cca 1 měsíce. Při nebezpečném průběhu nebo velmi častém výskytu lze  aplikovat benzodiazepiny (clonazepam 0.5-2 mg na noc) po dobu cca 3-6 měsíců, delší léčba není doporučováno. Z nemedikamentozních postupů se s různými efekty používá i behaviorální trénink, biofeedback, relaxační metody, hypnóza.

Parasomnie vázané na REM spánek

Vzhledem k četnosti výskytu u dětí budou parasomnie v REM spánku zmíněny v následujícím pořadí: noční můry, izolovaná spánková obrna, porucha chování v REM spánku.

1. Noční můry se vyskytují v dětství velmi často (až 75% dětí) nejvíce mezi 6-10. rokem věku a mohou přetrvávat až do dospělosti (asi 2-8 % dospělých trpí opakovanými nočními můrami). Jedná se  o děsivý sen v REM spánku (převážně v poslední třetině noci) vedoucí k probuzení s doprovodnými  negativními pocity (strachem, hněvem, úzkostí). Probuzení vede k okamžité plné bdělosti s vědomím obsahu snu, který se jeví vždy velmi skutečně. Opakované noční můry mohou vést ke strachu z usnutí a insomnii. V etiologii se uplatňuje  několik faktorů. Často  bývají noční můry součástí posttraumatické stresové poruchy, je popsán  vliv některých farmak (některá antihypertenziva, antidepresiva) a je popisována i určitá genetická dispozice. Diagnosticky většinou postačuje anamnéza s typickým klinickým obrazem v poslední třetině spánku.V nejasných případech k vyloučení např. epilepsie nebo panických atak může být indikována polysomnografie.
2. Izolovaná  spánková obrna je charakterizována ztrátou volní hybnosti při probuzení (hypnopompická) nebo při usínání (hypnagogická). Ochrnutí postihuje všechny svaly kromě okohybných a bránice. Zejména při prvních atakách bývá provázena úzkostí. Délka trvání je různá od sekund po několik minut. Dá se přerušit zevním podnětem jako je oslovení nebo dotyk. Někdy bývá doprovázena halucinacemi či pseudohalucinacemi. Diagnóza izolované spánkové obrny se stanoví po vyloučení  narkolepsie, u které bývá spánková obrna jedním z častých příznaků. Nejčastěji se vyskytuje mezi 20-30. rokem, ale může začínat i v dětství. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit narkolepsii, periodické obrny (např. hypokalemická), epilepsii, noční panické ataky. V případě nejasných anamnestických údajů může být indikována polysomnografie a test mnohočetné latence usnutí MSLT.  Prognosticky se jedná o benigní poruchu, většinou nevyžadující léčbu. Ve výrazně frekventních případech lze vyzkoušet antidepresiva nebo benzodiazepiny. 
3. Poruchy chování v REM (RBD, REM behavior disorder) spánku jsou v dětském věku velmi vzácné a jsou zmíněna u parasomnií jen pro kompletnost . Jedná se o chování a jednání, které souvisí s probíhajícím snem v REM fázi. Často vede k poranění pacienta nebo spolunocležníků. Rozděluje se na sekundární a idiopatickou s výskytem převážně po 50. roce věku. Diferenciálně diagnosticky je nutné vylučovat epilepsii, parasomnie s poruchou probuzení z REM spánku, noční můry a disociativní poruchu vázanou na spánek.

Ostatní parasomnie

Z ostatních parasomnií budou zmíněny podrobněji noční enuréza  a disociativní porucha vázaná na spánek Další klinické jednotky se vyskytují převážně v dospělém věku nebo se jedná o jednotky klinicky ojedinělé – patří sem např. poruchy příjmu potravy vázané na spánek, spánkové halucinace, syndrom exploze v hlavě a noční groaning.

1. Noční enuréza je charakterizována jako pomočení více než 2 noci v týdnu po 5. roku věku.Rozlišujeme primární noční enurézu, kdy nebyl nikdy suchý interval delší než 6 měsíců a sekundární enurézu s výskytem suchého intervalu více než 6 měsíců a trváním déle než 3 měsíce.

Primární  enuréza má výraznou genetickou predispozici, při výskytu u obou rodičů je výskyt udáván až v 75 %. Její výskyt s věkem klesá, v 6 letech se vyskytuje u 10% dětí, v 10 letech u 5%, v 18 letech u 1-2%.  Na výskytu enurézy se podílejí 3 faktory aa kombinace jejich poruch. Jedná se o  funkční kapacitu močového měchýře, množství moči produkované moči a probouzecí reakce. Funkční kapacita (množství moči nutící k mikci) se s věkem postupně zvyšuje a potřebné kapacity je dosaženo různě mezi 2-7 rokem . U dětí s primární enurézou je pravděpodobně vyšší práh probuzení . U malého množství pacientů byla prokázána i snížená noční produkce adiuretinu a tedy vyšší produkce moči. Psychosociální faktory se u primární enurézy vyskytují vzácně. Primární noční enuréza se vyskytuje častěji u dětí s obstrukční spánkovou apnoe způsobenou adenoidní vegetací, ale patogenetický vztah těchto jednotek není jasný. Po adenotomii a úpravě OSAS dochází velmi často k vymizení primární enurézy.

Enuréza se vyskytuje ve všech spánkových stadiích a k diagnostice je postačující většinou anamnéza. Při podezření na epilepsii či OSAS je indikována polysomnografie.

Sekundární enuréza  je způsobena organickou nebo psychickou příčinou . Z organických příčin se jedná např. o poruchy koncentrace moči (diabetes insipidus či diabetes mellitus), onemocnění močových cest (vrozené vývojové vady, infekce), neurologická onemocnění (míšní léze, noční epilepsie), OSAS. Z psychických příčin jsou často uváděny anxieta , narození sourozence, konfliktní situace mezi členy rodiči, rozvod, zneužívání. Diagnosticky je nutné došetření příčin sekundární enurézy s podrobným došetřením urologickým , nefrologickým, endokrinologickým, biochemickým a event. psychologickým či  psychiatrickým.

Léčebně je důležitá úprava pitného, mikčního a spánkového režimu a odstranění možných příčin u sekundární enurézy. Často s efektem jsou používána preventivní probuzení, nebo nácvik mikce pomocí alarmů registrující minimální únik moči s následným probuzením a dokončením mikce již volně po probuzení. Při nedostatečném efektu je možná farmakologická terapie, nejčastěji desmopresinem.