Resuscitace

Doporučení pro KPR Evropské rady pro resuscitaci vydaná v říjnu 2010

Mezi hlavní změny v nových doporučeních pro resuscitaci v dětském věku patří:

• Rozpoznání srdeční zástavy – poskytovatelé zdravotní péče nemohou spolehlivě určit přítomnost či nepřítomnost pulsu dříve než za 10 sekund u novorozenců, kojenců nebo dětí. Poskytovatelé zdravotní péče mají sledovat přítomnost známek života a pokud si jsou jisti způsobem provedení, mohou provést palpaci pulsu pro stanovení diagnózy srdeční zástavy a při rozhodování, zda zahájit nepřímou srdeční masáž. Rozhodnutí o zahájení KPR musí být provedeno za méně než 10 vteřin. Podle věku dítěte se provádí palpace pulsu karotidy (děti), paže (kojenci a novorozenci) nebo femorálního pulsu (novorozenci, kojenci i děti).
• Poměr mezi stlačením hrudníku a ventilací u dětí vychází z toho, zda se na resuscitaci podílí jeden nebo více zachránců. Laičtí zachránci, kteří se většinou učí techniky jednoho zachránce, by měli používat poměr 30 stlačení hrudníku a 2 vdechů, což je stejný poměr jako v doporučeních pro dospělé a umožňuje všem osobám proškoleným v základní resuscitaci poskytovat resuscitaci u dětí s minimem dalších informací. Zachránci, kteří mají povinnost poskytnout první pomoc, se mají naučit poměr stlačení a vdechů 15:2, avšak v případě, že jsou sami, mohou používat poměr 30:2, obzvláště v situaci, kdy se jim nedaří dosáhnout potřebný počet stlačení hrudníku. Vdechování je zásadní složkou KPR u zástavy z důvodu asfyxie. Zachránci, kteří nemohou, nebo nejsou ochotni poskytovat dýchání z úst do úst, mají poskytovat alespoň KPR v rozsahu samotné nepřímé srdeční masáže.
•  
• Důraz se klade na kvalitu stlačení hrudníku s dostatečnou hloubkou a minimem přerušení k minimalizaci doby bez cirkulace. Stlačení hrudníku by u všech dětí mělo obsáhnout nejméně 1/3 předozadního rozměru hrudníku (tj. přibližně 4 cm u kojenců a 5 cm u dětí). Důraz se také klade na následné úplné uvolnění tlaku a hrudníku. U kojenců i dětí má být frekvence stlačování hrudníku nejméně 100, ale nikoli více než 120 stlačení za minutu. U kojenců se používá technika stlačování hrudníku dvěma prsty u jednoho zachránce a objímací technika dvou palců u dvou a více zachránců. U starších dětí lze podle zkušenosti zachránce použít techniku jedné nebo dvou rukou.
• Automatické externí defibrilátory (AED) jsou bezpečné a úspěšné u dětí nad 1 rok věku. Specializované pediatrické adhezivní elektrody nebo software defibrilátoru snižují energii přístroje na 50-70 J a jejich použití se doporučuje pro děti ve věku 1-8 let. Pokud není k dispozici snížená energie výboje nebo manuálně nastavitelná energie výboje, u dětí nad 1 rok věku lze použít AED pro dospělé bez dalších úprav. Několik kazuistik uvádí úspěšné použití AED u dětí pod 1 rok věku ve vzácném případě rytmu, který lze léčit výbojem, a proto je přijatelné použití AED (pokud možno s redukovanou energií).
• Ke snížení doby zástavy oběhu se při použití manuálního defibrilátoru pokračuje ve stlačování hrudníku během aplikace elektrod a nabíjení (pokud to velikost dětského hrudníku umožní). Nepřímá srdeční masáž se přeruší krátce po nabití defibrilátoru pouze k aplikaci výboje. Pro zjednodušení a shodu doporučení pro základní (BLS) a rozšířenou (ALS) resuscitaci se při resuscitaci dětí doporučuje strategie jednoho výboje stabilní dávkou 4 j/kg (pokud možno bifázickou, ale monofázická je také přijatelná).
• U novorozenců, kojenců a dětí lze bezpečně používat tracheální rourky s manžetou. Velikost se zvolí podle validovaného návodu.
• Bezpečnost a přínos stlačení krikoidní chrupavky během intubace není jednoznačně prokázána. Proto je využití tohoto manévru vhodné modifikovat či přerušit, pokud to zabraňuje ventilaci nebo brání snadné intubaci.
• Monitorování vydechovaného oxidu uhličitého (CO2) v ideálním případě kapnograficky pomůže ověřit správnou polohu zavedené tracheální rourky a doporučuje se při KPR na pomoc při hodnocení a optimalizaci její kvality.
• Po obnovení spontánní ventilace je nutné titrovat koncentraci vdechovaného kyslíku a omezit tak riziko hyperoxémie.
• Zavedení systému rychlé odezvy na odděleních s dětskými pacienty může pomoci při snižování výskytu zástavy oběhu a dechu a úmrtí v nemocnici.

Mezi hlavní změny v doporučeních 2010 pro resuscitaci po porodu patří:

• U fyziologických novorozenců se doporučuje počkat s podvazem/zasvorkováním pupečníku nejméně jednu minutu po dokončení porodu novorozence. V současné době nejsou dostatečné důkazy pro doporučení vhodné doby pro podvaz/zasvorkování pupečníku těžce patologických novorozenců.
• U novorozenců narozených v termínu se při poporodní resuscitaci má používat vzduch. Pokud i přes účinnou ventilaci není oxygenace (ideálně při monitorování oxymetrem) dostatečná, je nutné zvážit vyšší koncentraci kyslíku.
• Nedonošenci (před 32. týdnem těhotenství) nemusí při podávání vzduchu dosáhnout stejné transkutánně měřené saturace kyslíku jako plně donošené děti. V takovém případě se podává uvážlivě směs vzduchu a kyslíku za stálého monitorování oxymetrie. Pokud není k dispozici směs kyslíku a vzduchu, použije se to, co je dostupné.
• Nedonošenci před 28. týdnem těhotenství mají být plně zabaleni do plastové potravinářské folie nebo sáčku ihned po porodu bez osušení. Mají se uložit do vyhřívaného inkubátoru a stabilizovat. Zabaleni mají zůstat až do změření teploty po přijetí. U takovýchto novorozenců má být teplota na porodním sále nejméně 26°C. Pro resuscitaci novorozenců zůstává platný poměr stlačení k ventilaci 3:1.
• Pokusy o odsátí mekoina z nosu a úst dosud nenarozeného dítěte s hlavičkou v perineu se nedoporučují. U atonického a apnoického novorozence narozeného v mekoniové plodové vodě je vhodné rychle revidovat orofarynx k odstranění případných překážek. Při dostatečné odbornosti může být vhodné provést intubaci a odsátí. Pokud je však pokus o intubaci dlouhý nebo neúspěšný, zahájí se ventilace maskou, obzvláště při současné bradykardii.
• Při podání adrenalinu se doporučuje nitrožilní podání v dávce 10-30 mikrogramů/kg. Při podání endotracheální cestou lze očekávat nutnost podat nejméně 50-100 mikrogramů/kg pro dosažení srovnatelného účinku jako při nitrožilním podání 10 mikrogramů/kg.
• Doporučuje se detekce vydechovaného oxidu uhličitého současně s klinickým vyšetřením jako nejspolehlivější metody k ověření polohy tracheální rourky u novorozenců se spontánním oběhem.
• Donošení nebo téměř donošení novorozenci s projevy středně těžké nebo těžké hypoxickoischemické encefalopatie by měli být, pokud možno, léčeni terapeutickou hypotermií. Tento způsob léčby nemá vliv na bezprostřední resuscitaci, ale je důležitý v poresuscitační péči.