Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Metody psychoterapie
Racionální psychoterapie
Sugestivní a hypnotická psychoterapie
Psychoterapie empatickým rozhovorem
Relaxační a imaginační psychoterapie
Nácviková terapie
Kognitivně-behaviorální terapie
Psychoanalýza
Skupinová psychoterapie
Rodinná terapie
Manželská terapie
Transakční analýza
Je popsán stručný přehled používaných metod, z nichž většina vyžaduje školeného psychoterapeuta s absolvovaným výcvikem v psychoterapii a osvědčením. Přehled by měl poskytnout základní orientaci v prováděných technikách, jejich aplikaci a indikaci.
Některé prvky z racionální, kognitivně-behaviorální psychoterapie a relaxační techniky lze použít v každodenní lékařské praxi u somaticky i psychicky nemocných.
Snaží se působit na pacienta prostřednictvím logických myšlenkových postupů. Používá výkladu objasňování příčin a podstaty onemocnění, předkládá konkrétní fakta a argumenty, uvádí praktické příklady. Je rozšířenou součástí lékařské praxe i mimo užší rámec systematické psychoterapie. Základem je rozhovor s pacientem, ve kterém se užívá výkladu a objasnění podstaty onemocnění, vysvětlení zásad duševní hygieny. Někdy se k výkladu připojuje persuáze (přesvědčování) a snaha o dosažení změny pacientových názorů a postojů. Terapeut vyvíjí plánovanou aktivitu v tom směru, aby pacient jeho závěry přijal. Racionální psychoterapie je blízká biomedicínckému modelu nemoci, podle něhož má nemoc svoji příčinu, klinický nález a kauzální terapii. Tato terapie podporuje autoritativní pojetí role lékaře, může mít povahu didaktického vedení pacienta.
Zvláštního významu nabývá v hraničních situacích, po událostech, které vzaly léčeným dosavadní životní náplň (chronické onemocnění, nepříznivá prognóza, ztráta či omezení profesionálních schopností). Zde je výhodná diskuze s hledáním hodnot, které by takovým lidem mohly ztracené hodnoty nahradit. Jako řešení se obecně spíše osvědčuje eticky hodnotnější hledání toho „jak být dále užitečný“ než toho, „jak se mít dobře“.
Sugestivní a hypnotická psychoterapie
Je do značné míry opakem racionální psychoterapie. Snaží se obejít racionální složku psychiky. Pacient by měl být schopen přijmout terapeutova tvrzení. Tato tvrzení jsou zaměřena na odstranění konkrétních neurotických obtíží (fobií, kompulzí apod.). Sugestivní faktor se uplatňuje v medicíně i mimo psychoterapii, ovlivňuje řadu léčebných metod, patří sem i placebový efekt.
Hypnóza je psychologicky navozeným stavem změněného vědomí, je podobná spánku, ale se zachovalým kontaktem s hypnotizérem, se zvýšenou sugestibilitou a změnou distribuce pozornosti. Užívá se u osob, které jsou hypnabilní, k odstranění nepříjemných příznaků a potíží (psychogenní křeče, bolest, odvykání kouření apod.).
Psychoterapie empatickým rozhovorem
Pacient se má zabývat v bezpečné atmosféře svými činy a pocity. Komunikace mezi terapeutem a pacientem má mít ráz nenásilně probíhajícího otevřeného rozhovoru, z něhož si pacient odnáší pocit dokonalého porozumění, získává lepší orientaci ve svých vlastních činech, myšlenkách a pocitech.
Relaxační a imaginační psychoterapie
Relaxační techniky jsou důležitou součástí všech terapií léčících úzkost. Částečně jsou založeny na východních meditačních technikách. Uvolňovací techniky jsou dobré pro každého, nejen pro lidi trpící úzkostným syndromem.
Autogenní trénink
Vychází z poznatku, že psychická tenze, aktivace vegetativní soustavy a napětí kosterního svalstva spolu souvisí. Snížením napětí kosterního svalstva lze dosáhnout snížení psychické tenze i ovlivnit funkce vegetativně inervovaných orgánů.
Základní stupeň autogenního tréninku spočívá v systematickém nácviku 6 úkolů (tab.10):
- - cvičení tíhy vychází z představy tíhy v končetinách a postupně má být dosaženo tíhy v celém těle
- - cvičení tepla se postupně dosahuje od končetin na celé tělo
- - regulace srdeční činnosti se soustřeďuje na akci srdce, má docházet ke zklidnění srdeční akce a zpomalení tepu
- - koncentrace na dech vede k usnadnění dýchání
- - regulace břišních orgánů se zakládá na představě , že do břicha proudí teplo
- - koncentrace na oblast hlavy se zakládá na myšlence, že čelo je příjemně chladné
Cvičení se pravidelně opakuje, navázat lze přiřazením individuálních formulek.
Katatymně-imaginativní terapie
Jde o krátkodobou psychoterapii s psychoanalytickou orientací, kdy je pacient vybízen, aby obsah navozeného denního snění bezprostředně sděloval terapeutovi, terapeut může svými podněty obsah pacientova snění ovlivňovat.
Základním principem léčby je učení se novému, soustavné a cílevědomé opakování úkolů a zvyšování jejich náročnosti.
- Pozitivní nácvik. Jde o vypracování žádoucí dovednosti nebo nácviku, např. kdo má strach z určitého místa, nejprve se k němu přibližuje, pak na něj v doprovodu vkročí a nakonec tak učiní samostatně. Tato metoda se osvědčuje i terapii funkčních sexuálních poruch.
- Nácvik asertivity. Zaměřuje se na zlepšení interpersonální interakce. Jde o prosazování oprávněných požadavků neagresivní cestou, může se uplatnit při vyjadřování kritiky či pochvaly a dosahování kompromisu.
- Averzivní terapie. Spojuje nežádoucí aktivity s nepříjemným podnětem. Nejvíce uplatňovala (dnes se používá méně) v léčbě závislosti na alkoholu (apomorfinová či emetinová sezení, antabusová reakce).
- Systematická desenzibilizace. Vede ke snižování nepřiměřeného strachu, využívá se při ní relaxačních technik. Užívá se v kognitivně-behaviorální terapii. Princip spočívá v tom, že nemocný s určitým vyhýbavým chováním (např. cestování dopravními prostředky) je postupně trénován k toleranci obávané situace (nejprve cestuje s doprovodem, potom sám a postupně volí náročnější cesty s přestupy apod.).
- Zahlcení. Jde o techniku, kdy je pacient exponován okamžitě tomu nejstrašnějšímu, úzkost provokujícímu podnětu (např. bojí-li se výšek, postaví se na nejvyšší vrchol). Je to „léčba šokem“.
- Nápodoba a další techniky. Učení se novému lze uskutečňovat prostřednictvím nápodoby pozorovaného chování druhých osob. Jednou z možností využití je psychodramatické přehrávání rolí. Jestliže jedinec sleduje jednání jiných osob v modelové situaci, která je pro něj náročná (rozhovor s nadřízeným), pak se může pokusit o to, aby později sám napodobil ve stejné situaci osobu, která si počíná optimálně. Další technikou je nácvik řešení problémů.
Kognitivně-behaviorální terapie
Terapie vychází z toho, že pocity jsou určovány myšlenkami.Domnívá-li se někdo, že je pronásledován osudem, pak tyto myšlenkové pochody negativně ovlivňují jeho chování i životní pocit a vyvolávají depresi a zklamání. Terapie přispívá k tomu, že symptomy zcela anebo z větší části zmizí, a pacienta chrání ještě dlouhá léta po léčbě. Snaží s ovlivnit obsahy uložené ve vědomí. Slovo kognitivní znamená týkající se poznávání.
Postup se skládá ze tří fází. Nejprve se pacient naučí uvolňovací techniky, které zmírňují psychický tlak. V následující, kognitivní fázi, dochází ke změně přístupu k příznakům a situacím, které vyvolávají úzkost. Ve třetí fázi (systematická desenzibilizace) je pacient pomalu vystavován situacím, které by mohly úzkost vyvolat. V relaxovaném stavu si pacient představuje podněty a situace vyvolávající strach. Expozice znamená vystavení jedince situaci, která u něj vyvolává strach. Po dosažení určitého stupně strachu se začne strach snižovat.
Léčba je účinná pro jasně vymezené maladaptivní příznaky jako fobie, kompulze, přejídání, kouření, sexuální dysfunkce, koktavost a celou škálu neurotických poruch.Rovněž v somatické medicíně účinně doplňuje terapii hypertenze, astmatu, bolesti a nespavosti, kdy tyto techniky snižují distres.
Kognitivně behaviorální terapie je v současné době psychoterapií první volby u neurotických poruch, lehčích stupňů depresivních poruch a dalších psychických poruch v kombinaci s farmakoterapií.
Psychoanalytická léčba se obrací k nevědomí, tedy k tomu, co uniká našim vědomým znalostem. Hlavním nástrojem je interpretace terapeuta. Ta umožňuje rozvoj náhledu pacienta, uvědomění si rozporu a konfliktů. Může se týkat souvislostí zde a nyní, tak souvislosti současných zážitků s minulými, obranných mechanismů a přenosu. Cílem terapie je převést do vědomí podstatu konfliktů a dovést pacienta k vhledu do nevědomých motivací. Postoj terapeuta je neutrální, objasňuje souvislosti a interpretuje pacientovy volné asociace. V psychoanalytické terapii mohou být cíle stanoveny různě podle rozsahu změn, které se od terapie očekávají.
Z klasických analytických postupů se zdá být patrné, že psychoanalytici léčili hlavně neurotické poruchy s akcentovanými osobnostními rysy.
Psychoanalýza se dosud provádí ve své klasické podobě. Vedle toho existuje řada modifikací, např. varianty krátkodobé psychoterapie. Tyto modifikace se snaží proces léčby zkrátit, nevyžadují se při nich tak striktně všechny požadavky klasické psychoanalytické metody. Terapie má určitý vymezený cíl.
Je založena na celé řadě teorií a předpokladů. Od těch, které zdůrazňují podporu a zlepšení sociálních dovedností, přes ty, které zdůrazňují úlevu od určitých příznaků až k těm, které řeší nebo se zabývají nerozřešenými intrapsychickými konflikty. Skupina může být zaměřena na jednotlivce v kontextu skupiny, na interakce, které se mezi členy skupiny objevují, na tyto interakce coby model skutečných mezilidských vztahů anebo na skupinu jako na celek.
Mezi terapeutické techniky patří identifikace, univerzalizace, přijetí, přenos, testování reality a ventilace problémů. Skupina je fórem, kde strachy, úzkosti a poruchy přenosu mohou být okamžitě předmětem vysvětlení, interpretace a korekce. Cílem pro jednotlivce často bývá získání náhledu a korektivní zkušenost.
Zabývá se psychickými nebo tělesnými poruchami, které vznikly u jednoho člena rodiny v souvislosti s problémy v interpersonálních vztazích v rodině. Pacientem je celá rodina, cílem je zjistit, jakou roli ten který pacient v rodinném systému hraje. Úkolem je změna maladaptivních pravidel, která ovládají rodinu, zvýšení náhledu členů na generační dynamiku, vyvážení individuality na jedné straně a soudržnosti rodiny na straně druhé, zlepšení komunikace mezi členy rodiny a odstranění takových mechanismů, jakým jsou obviňování a hledání obětních beránků.
Zhruba polovina zájemců o psychoterapii k ní přichází pro manželské (partnerské) problémy. Léčba má pomoci dosáhnout sebepoznání, náhled na roli svou i partnera ve vztahu. Zahrnuje celou řadu technik, jejichž cílem je dosáhnout určitého uspokojení a odstranit příčiny poruch v partnerských vztazích. Podobně jako v rodinné terapii je i zde za pacienta považován spíše partnerský vztah než konkrétní jedinec.
Nabízí koncept tří stavů ega, které jsou nazvány „rodič“, „dospělý“ a „dítě“. V rodiči jsou zaznamenány všechny zákony a pravidla, dítě je převážně rázu citového, může reagovat bez rozumové kontroly, je mu vlastní zvědavost, spontánnost, tvořivost. Dospělý zpracovává a hodnotí informace na základě své vlastní zkušenosti a vlastního rozumu.
Průběh a výsledek komunikace mezi lidmi je závislý na tom, který stav ega je u jednotlivých komunikujících právě v činnosti. Transakce mohou být rovnoběžné a vzájemně se doplňující a pak je vše v pořádku, anebo mohou být zkřížené a to je zdrojem nepříjemností.
Tento způsob komunikace se často uplatňuje ve vztahu lékař-pacient, zvláště tam, kde u lékaře přetrvává paternalistický přístup a pacient odmítá být v roli dítěte. Dochází pak k četným nedorozuměním a nepochopením, stejně jako v případech, kdy naopak pacient tvrdošíjně lpí na roli dítěte a odmítá za sebe převzít odpovědnost.