Hypertextová učebnice Zánětlivá onemocnění orofaciální oblasti Chirurgický výkon

Chirurgická drenáž

Vyčkávací přístup, jehož strategií je pouze parenterální ATB terapie, není správný. Stále platí pravidlo ubi pus, ibi evacuo. Včasná incize a drenáž zabrání šíření infekce do hlubších anatomických prostorů a urychlí léčení kolemčelistních zánětů.
Při znalosti anatomických poměrů hlubokých fasciálních prostorů hlavy a krku s pomocí příslušných orientačních bodů by měl být chirurg schopen použít relativně malé řezy a tupou preparaci bez přímé vizualizace celého infikovaného prostoru. Další nezbytnou zásadou chirurgického řezu a drenáže je nutnost preparace cesty pro drénovanou tekutinu, která zahrnuje místa, kde se s největší pravděpodobností hnis nachází. Vodítkem může být předoperační CT vyšetření a znalost cest šíření odontogenních infekcí.
Obecně platí pravidlo včasného odstranění příčiny hnisavého zánětu (extrakce příčinného zubu). Pokud je ale podání lokální anestézie nebo přístup k zubu, který máme extrahovat pro závažnost a rozšíření zánětu špatně proveditelné až nebezpečné, je na místě s odstraněním příčiny zánětu vyčkat do ústupu akutních potíží.

Nejdůležitější procedurou v léčbě hnisavých zánětů je drenáž, tedy chirurgická intervence.

Intraorální incize

Incize a drenáž intraorálních abscesů může být provedena v lokální anestézii, kterou aplikujeme do blízkosti zamýšlené incize (u velkých a hluboko probíhajících hnisavých zánětů a pokud není možné dostatečně oblast znecitlivět lokální anestézií doporučujeme spíše anestézii celkovou). Anestézii zavádíme povrchově a pro snížení bolestivosti během instilace anestetika je doporučeno vyhnout se jehlou abscesové dutině.

Čepelku skalpelu vedeme paralelně s marginální gingivou přímo do abscesové dutiny v jeho dlouhé ose ven směrem k povrchu. Incize by měla být následována odtokem hnisu. Bazí abscesové dutiny je obvykle kost. Jestliže se nepodaří dosáhnout hnisu, příčinou může být nepřítomnost hnisu v dutině (zatím) nebo incize není provedena dostatečně hluboko.

Intraorální drenáž

Pro drénování malých abscesů není většinou zapotřebí drénu, pro drénování patrových abscesů můžeme vytnout ve sliznici nad abscesovou dutinou drobný člunek, který udrží abscesovou dutinu na 1- 2 dny otevřenou.
Rozsáhlé a hlubší abscesy mají tendenci k rychlému uzavření incizního kanálu krátce po incizi, které vede k dalšímu hromadění hnisu, proto v těchto případech musíme zajistit dostatečné otevření abscesové dutiny pomocí drénů. V ústech nejčastěji používáme gumové rukavicové (kapilární) drény, v určitých případech i tenčí gumové trubicové drény. Drény většinou nesuturujeme (v zahraniční literatuře se často setkáváme s doporučením sutury drénu na nejméně 24 hodin).

Extraorální incize

Rozsáhlejší abscesy vyžadují energický a rozhodný přístup v plánování a provedení incize a drénování. V těchto případech vždy indikujeme celkovou anestézii.
Incize by měly být lokalizovány v kožních řasách a záhybech, aby po zhojení byla jizva co nejméně patrná. Incizi submandibulárního abscesu umisťujeme nejméně na šířku 2 prstů (v některých publikacích na šířku 1 prstu) pod dolní okraj těla dolní čelisti, jednak proto, aby jizva po incizi po ústupu často rozsáhlého otoku nebyla v kůži nad hranou dolní čelisti, jednak proto, abychom se vyhnuli poškození marginální větve lícního nervu. Tato větev může být rovněž otokem odtlačena dolů a v zánětlivě změněné tkáni ji téměř není možné identifikovat. Prořezává se kůže, podkoží a fascie, do abscesové dutiny se proniká tupě peánem, k hraně mandibuly, na zevní a vnitřní plochu těla mandibuly.
Hnis má tendenci odtékat dle gravitace směrem dolů, proto obvykle incizi lokalizujeme do nejnižšího bodu předpokládané abscesové dutiny. Pro hluboké bukkální abscesy incizi rovněž umisťujeme na krk, abychom skryli následnou jizvu. Po provedení incize (prořezává se kůže, podkoží a fascie) dále pronikáme tupou preparací zahnutým peánem (nebo preparačními nůžkami). Do rány a do hloubi pronikáme s branžemi u sebe, po dosažení abscesové dutiny branže důrazně oddálíme co nejvíce od sebe k zajištění dostatečné drenáže prostoru a abychom šetrně, ale důkladně přerušili případné vazivové septa mezi dutinami vyplněných hnisem (v některých publikacích autoři doporučují tuto část provádět prstem). Toto několikrát opakujeme. Tupá preparace minimalizuje riziko poškození nervů a cév. 

Extraorální drenáž

Drén by měl být dostatečně dlouhý, aby dosáhl dna (resp. stropu) abscesové dutiny a zároveň zasahoval alespoň 1 cm nad incizní ránu. K první drenáži ze zevních přístupů používáme gumové trubicové drény. V některých publikacích autoři doporučují suturu drénu dobře viditelným šicím materiálem pro snadné odstranění, ale incizní rána nesmí být uzavřena. Přes drenáž přikládáme dobře absorbující krytí. Drén je obvykle odstraněn za 24- 48 hodin v závislosti na velikosti abscesu a schopnosti drénu dále odvádět hnis. Poté zakládáme další, většinou trubicový, ale někdy již drén kapilární (někteří autoři drény nevyměňují, ale zkracují postupně drén původní 1x za 24 hodin, z důvodu zabránění zanesení infekce do hlubších partií při výměně drénů). Převazy s výměnou drénu a krytí provádíme většinou 1x denně, v případě hojné hnisavé exsudace i častěji. Definitivně je drén odstraněn po ustoupení hnisavé exsudace, rána je dále převazována do úplného uzavření.