Sexuální dysfunkce při psychofarmakologické léčbě
Této problematice se nelze při probírání sexuality duševně nemocných vyhnout, protože u nás je většina z nich evidována v lékařské péči a také léčena.
S vývojem nových farmak s menším výskytem vedlejších účinků léčby se v 90. letech dostala do popředí i otázka kvality života pacientů, dlouhodobě psychofarmakologicky léčených. Negativní ovlivnění sexuálních funkcí má nejen vliv na kvalitu života pacienta, ale i na vztah lékař – nemocný. Může vést ke špatné vzájemné spolupráci, dokonce až k vysazení terapie a recidivě onemocnění. V běžné populaci je kvalitní sexuální život považován za důležitou složku kvality života u 70 % populace. Pokud lékař nebere tyto okolnosti na zřetel a pacient mu nesdělí, že léky přestal užívat, často nezná příčinu zhoršení stavu a jinak kvalitní léky hodnotí jako neúčinné.
Při hodnocení účinku léčby a jejím vlivu na sexuální funkce je nutno zjistit základní data o sexuálních funkcích před onemocněním, vyloučit primární sexuální dysfunkci. Na tyto potíže je potřeba se cíleně ptát, řada pacientů totiž spontánně sexuální dysfunkce neuvádí, ale je ochotna na otázky ohledně sexuálního života odpovídat. Existuje však i skupina pacientů, kteří o své sexualitě mluvit s lékařem nechtějí. Navíc je nutné při diskusi o sexuálním životě umět vhodně formulovat otázky a vyhradit si na tuto diskusi patřičný prostor.
Demyttenaere se svými spolupracovaníky ve své práci o účinku psychofarmak na lidskou sexuální aktivitu uvedli zajímavé dělení pacientů zařazených do studií o vlivu léků na sexualitu. Zařazení pacientů do takových studií ústí v selekci tzv. “erotofilních pacientů“, kteří jsou ochotni sdělovat fakta o svém sexuálním životě, rádi o něm diskutují a tvoří většinu souboru. “Erotofobní“ pacienti účast v těchto studiích povětšinou odmítají. Výskyt vedlejších účinků léčby je pak tímto faktem modifikován.
Při diagnostice sexuálních dysfunkcí farmakologicky léčených nemocných je považováno za klíčové získat souhlas pacienta k diskusi o jeho sexuálních životě a pokud jej pacient nedá, není vhodné se dále na jeho sexuální život ptát. Při nedirektivním postupu je používáno informačních letáků, posterů a předkládání dotazníků, při direktivním postupu je pacient tázán lékařem přímo.
Lékaři bez sexuologické erudice mají potíže při zahájení a vedení rozhovoru o sexuálních funkcích svých pacientů léčených pro jiná závažná onemocnění než jsou sexuální dysfunkce. V této oblasti také přetrvává řada mýtů a existuje také řada důvodů, a to jak na straně lékaře, tak i na straně pacienta, vyhnout se hovoru na toto téma. Lékařům brání v navození hovoru o sexuálních problémech svých pacientů časová tíseň, protože diskuse o tomto tématu vyžaduje určitý časový prostor, obava z narušení pacientova soukromí i chybějící trénink v diskusi o sexuálních otázkách. Často jsou přesvědčeni o tom, že existují důležitější problémy než sexuální život a že sex je vyhrazen jen pro zdravé a mladé jedince. Domnívají se, že pokud má pacient problémy v intimním životě, bude o nich referovat spontánně. Pacient je zase přesvědčen, že se lékař na jeho problémy zeptá sám a netroufá si na toto téma zavést hovor. Svou roli hraje ostych na obou stranách vztahu lékař-pacient.
Jednoznačný návod, jak postupovat při exploraci sexuálních potíží psychiatrických pacientů, nelze dát, záleží na tréninku a osobnosti ošetřujícího lékaře. Doporučuje se ptát na tyto otázky až s určitým odstupem v průběhu léčby a otázky formulovat taktně, např.: „ o tomto léku, který vám pomáhá, je známo, že může způsovat problémy v sexuálním životě. Jak je tomu u vás? Jak moc Vám tyto problémy vadí? …“
- psychofarmakologická léčba může způsobit sexuální dysfunkce
- iatrogenně navozené sexuální dysfunkce jsou častou příčinou non-compliance
- odhalení sexuální dysfunkce vyžaduje dobrý terapeutický vztah
Některé skupiny psychofarmak a jejich vliv na sexualitu
Antipsychotika jsou antagonisté dopaminu, který je za fyziologických okolností zapojen do fáze vzrušení a orgasmu. Jeho blokáda může způsobit ztrátu libida a problémy s orgasmem. Blokáda dopaminových receptorů v tuberoinfundibulární oblasti vede k vzestupu prolaktinu, která pak může působit pokles hladin testosteronu a může mít negativní dopad na sexuální chování. Antihistaminový účinek některých antipsychotik může rovněž způsobit nadměrnou sedaci, blokáda alfa 1 adrenergních receptorů pak poruchy erekce a ejakulace.
Studie vlivu nových atypických antipsychotik (olanzapin, quetiapin, ziprasidon, aripiprazol) zatím svědčí o tom, že tyto léky nezpůsobují výrazné zvýšení hladin prolaktinu a nejsou proto spojovány se vznikem sexuálních dysfunkcí. Dosavadní data se však liší podle sledovaného antipsychotika. Řada studií ukazuje vysokou incidenci sexuálních dysfunkcí (25 – 60 %) u pacientů léčených klasickými antipsychotiky. Z atypických antipsychotik byl stejně vysoký výskyt poruch sexuálních funkcí popsán u risperidonu.
Prevalenci poruch sexuálních funkcí u mužů-schizofreniků léčených antipsychotiky (včetně atypických) podal Peuskens. Jakýkoli druh sexuální dysfunkce byl zjištěn u 54 % pacientů, erektilní dysfunkce u 22 %, potíže s dosažením erekce u 38 %, potíže s jejím udržením u 42 %, poruchy ejakulace u 19 %, kombinace problémů s erekcí a s ejakulací v 30 – 60 %, poruchy orgasmu u 16 % a pokles schopnosti dosáhnout orgasmu u 58 % pacientů. Priapismus byl popsán jen ojediněle, v kazuistických sděleních. Současně však dostupná data o vlivu atypických antipsychotik na sexuální funkce prokazují nejen rozdílný vliv klasických a atypických antipsychotik, ale i rozdíly mezi jednotlivými atypickými antipsychotiky. Mezi antipsychotika nezpůsobující sexuální dysfunkce se řadí aripiprazol, ziprasidon, quetiapin.
Vliv antidepresiv na sexualitu může být výrazný. U nemocných léčených antidepresivy je udáván výskyt sexuálních dysfunkcí ve 40 - 80 %, což je více než u těch, kteří farmakologicky léčeni nejsou.
S uvedením novějších antidepresiv jsou zjišťovány rozdíly mezi jednotlivými skupinami léků a doporučovány různé postupy volby antidepresiva tak, aby se předešlo výskytu sexuálních dysfunkcí.
SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) jsou nejčastěji podávaná antidepresiva. Jejich preskripce byla uvolněna i pro lékaře – nepsychiatry, mají široké indikační spektrum, ale i nejvyšší výskyt sexuálních dysfunkcí. Dualistické antidepresivum venlafaxin má v nižších dávkách podobný mechanismus účinku jako SSRI a i u něj je hlášen vyšší výskyt sexuálních dysfunkcí.
Antidepresivum typu NARI (selektivní inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu, reboxetin) je spojeno s malým výskytem sexuálních dysfunkcí, stejně jako antidepresiva skupiny SARI (trazodon, nefazodon, antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením), u kterých byla popsána naopak i stimulace sexuální aktivity. U dualistických antidepresiv (mirtazapin, bupropion) je popisován ve srovnání s předchozí skupinou nižší výskyt sexuálních dysfunkcí. Tyto skupiny antidepresiv jsou proto uváděny jako alternativa léčby SSRI a venlafaxinem pro sexuálně aktivní pacienty.
Mezi antidepresiva s jiným mechanismem účinku patří stimulátor zpětného vychytávání serotoninu tianeptin a reverzibilní inhibitor monoaminoxidázy moklobemid. I u nich byl zjištěn nižší výskyt sexuálních dysfunkcí než u SSRI a venlafaxinu.
Co se týká kladného ovlivnění sexuálních funkcí antidepresivy, v poslední době je pozornost soustředěna na bupropion, jehož kladný vliv na poruchy libida u nedepresivních žen byl popsán v několika studií. Ze stejného hlediska je zkoumán i trazodon a moklobemid se slibnými výsledky.
Thymoprofylaktika by se měla podávat nepřetržitě během depresivních i manických fází. K tymoprofylaktikům řadíme lithium, z antiepileptik valproát a karbamazepin, z novějších lamotrigin.
Lithium patří k nejstarším preparátům z této kategorie. Při profylaktickém podávání má prokázaný antisuicidální efekt. U bipolární poruchy představuje lék první volby. Jeho vliv na sexualitu byl zkoumán i v možnosti ovlivnění sexuálně deviantního jednání, kde se osvědčil především u exhibicionistů a sexuálních agresorů. Při podávání lithia se vyskytuje únava, závratě, polyurie, polydipsie, tremor, přírůstek hmotnosti. U některých jedinců může dojít k renální dysfunkci a k hypothyreoidismu.Lithium se nesmí pro svůj teratogenní účinek podávat ženám, které plánují graviditu. Studie sledující výskyt sexuálních dysfunkcí při podávání lithia udaly jejich poměrně malé zastoupení (přibližně 17 %), nejčastější byly poruchy libida a snížení frekvence sexuálních styků, vzácně pak poruchy erektivity.
Antiepileptika carbamazepin, valproát a lamotrigin nebyla co do výskytu sexuálních dysfunkcí u bipolárních pacientů zkoumána. Data ze studií u pacientů s epilepsií uvedla rovněž malý výskyt sexuálních dysfunkcí, nejčastěji snížení libida, avšak zůstává otázkou, zda tyto dysfunkce nejsou způsobené onemocněním samotným a nikoli jeho léčbou. Při dlouhodobém podávání valproátu byl popsán syndrom polycystických ovarií.
- antipsychotika způsobující hyperprolaktinémii mají negativní vliv na sexualitu
- antidepresiva SSRI a venlafaxin způsobují vysoký výskyt sexuálních dysfunkcí
- trazodon, moklobemid a bupropion mají „prosexuální efekt“
- lithium se osvědčilo v léčbě některých parafilií