Hypertextová učebnice Poruchy osobnosti a chování u dospělých Poruchy osobnosti

Poruchy osobnosti jsou zřetelné odchylky od očekávaného průměru ve způsobu vnímání a interpretace událostí, v emotivitě, v ovládání impulsů a uspokojování potřeb, ve způsobu chování k okolí, zejména v nefunkčním přístupu k lidem a k sociálním situacím, které se stávají zdrojem obtíží.

Tyto vzorce chování, stejně jako pohled na sebe, na druhé a na svět, jsou zpravidla pro nositele přijatelné a egosyntonní, ale vedou ke konfliktům s ostatními. Abnormální vzorec chování je trvalý, dlouhodobý a není omezen na epizody duševního onemocnění. Porucha osobnosti často vede ke značné osobní nepohodě, ale to může být zřejmé až v pozdějším průběhu. Bývá obvykle, i když ne vždy, spojena s výrazným zhoršením výkonu v zaměstnání i ve společenské oblasti.

Jako psychologické faktory se uvádějí různé vývojové obtíže, zneužívání v dětství, rodinné problémy.

Cloninger vyvinul ve druhé polovině 80.let minulého století teorii osobnosti, která je označována jako biologická nebo psychobiologická. Používá tradiční termíny temperament a charakter k označení převážně vrozeného versus sociokulturně získaného obsahu osobnosti. Temperament se projevuje automaticky, v mozku je lokalizován převážně do limbického systému a striata. Charakter je vytvářen záměrně v závislosti na individuálních hodnotách a cílech, v mozku je dle Cloningera lokalizován převážně do temporálního kortexu a hipokampu. Cloninger přitom rozlišuje čtyři dimenze temperamentu:

  1. vyhledávání nového, které je spojováno především s dopaminem,
  2. vyhýbání se ohrožení, které je spojováno především se serotoninem,
  3. závislost na odměně, která je spojována především s noradrenalinem, dopaminem a oxytocinem, přičemž na základě humánních studií je zdůrazňována především role dopaminu,
  4. odolnost.

Zajímavé nálezy z oblasti neurotransmiterů v období zamilovanosti mohou vysvětlit i různé chování typů osobnosti a biologický podíl na jejich chování.

Dopamin se účastní i cíleného apetenčního chování a zvyšuje se při zamilovanosti. Jedním ze způsobů, jak hladinu dopaminu zvýšit, je vyhledávání nového. Receptor pro dopaminový neurotransmiter má dvě verze - dlouhou a krátkou, přičemž u jedinců s dlouhou formou byl prokázán vyšší počet sexuálních partnerů.

Při zamilovanosti klesá hladina serotoninu. Pokles této činnosti je spojen s obsesí, což může vysvětlovat typickou neschopnost přestat na milovanou osobu myslet. Paralelně k poklesu produkce serotoninu a stoupající aktivitě dopaminu v mozku sílí i činnost noradrenalinu, který souvisí s energií.

Paranoidní porucha osobnosti

Vyznačuje se nadměrnou citlivostí k nezdarům, neomlouváním urážek, podezíravostí, tendencí chápat mylně skutky jiných jako hostilní nebo opovržlivé, nadměrnému vyzdvihování vlastní významnosti a sebechválou. Problémy v sexualitě způsobuje opakované neoprávněné podezírání sexuálního partnera ze sexuální nevěry.

Schizoidní porucha osobnosti

Vyznačuje se stažením se od emočních, společenských a jiných kontaktů s upřednostňováním fantazie, samotářství, zjevnou lhostejností ke chvále nebo kritice, omezenou schopností vyjadřovat vřelé emoce, trvalou oblibou samotářských činností, nedostatkem blízkých přátel a důvěrných vztahů. Schizoidní jedinci bývají zabraní do sebe, zabývají se často denním sněním. Většina z nich má nízkou potřebu sexuální aktivity, zato rádi oddělují technické aspekty sexuality od interpersonálního kontextu.

Disociální porucha osobnosti

Jejími hlavními projevy jsou lhostejnost ke společenským pravidlům a závazkům, nedostatek citu a chladný nezájem o ostatní. Chování nelze dostatečně ovlivnit zkušeností včetně trestu. Je u ní malá tolerance k zátěži a nízký práh pro agresivní explozi. Lidé s disociální poruchou osobnosti bezohledně používají druhé jako objekty svého sexuálního vyžití. Z této skupiny se rekrutuje většina sexuálních delikventů, někdy se disociální porucha osobnosti může kombinovat s pravou parafilií.

Samotné zařazení této poruchy do klasifikace duševních nemocí nemusí nutně vést k závěru o nutnosti terapeutické intervence u disociálních jedinců. Psychiatrie jako lékařský obor se pokouší řešit některé individuální aspekty těchto poruch, ale jen okrajově může zasahovat do sociálního nebo právního řešení složité problematiky disociálních projevů, přecházejících často do oblasti kriminální.

Emočně nestabilní porucha osobnosti

U takto strukturovaných jedinců je zřetelná tendence jednat impulzivně, a to bez ohledu na následky takového jednání. Nálada emočně nestabilních osob bývá nestálá, často se měnící, obvykle nejsou schopni své jednání a budoucnost plánovat. Tato porucha osobnosti se dělí na dva subtypy: impulzivní a hraniční.

  • U impulzivního typu převažuje emoční nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity. Běžné jsou výbuchy násilí nebo hrozivé chování, je-li jedinec kritizován. Může dojít i k sexuálním deliktům.
     
  • U typu hraničního má postižený má nejasné nebo narušené představy o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích. Mívá chronické pocity prázdnoty, které střídají prudké změny afektivity a sebevědomí. Jedinci s hraniční poruchou osobnosti často prožívají intenzivní, ale krátkodobé citové vztahy, což vede k různým emočním krizím. Je pro ně typické rizikové sexuální chování, v sexuálním vztahu mají problémy především s dosažením orgasmu a satisfakcí. Sebevražedné pokusy a jiné sebepoškozující chování jsou u nich časté, vzhledem ke své nestálosti se stávají i oběťmi sexuálních deliktů. Nezřídka jsou zlostní, vehementně se dožadující svých práv, osobně nebo telefonicky obtěžují lékaře, časté u nich bývají i intervence rodiny. Jejich narušená představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních, může v některých případech vést i k deklarování transsexuality. Zde je na místě pečlivá diferenciální diagnóza, pomůže měnlivost příznaků.

Histriónská porucha osobnosti

Tímto termínem byl nahrazen starší termín hysterická porucha osobnosti (pojem hysterický byl vykládán příliš různorodě). Porucha je charakterizována nadměrným vyjadřováním emocí, které jsou velmi labilní a nestálé, dramatickým líčením vlastního života, teatrálností. Tyto osoby, častěji ženy, bývají zvýšeně sugestibilní, egocentrické, stále touží po ocenění druhými, přičemž prožitky ostatních je příliš nezajímají. Jsou schopny různých intrik a manipulativního jednání (velmi často právě v sexuální oblasti), aby dosáhly svých cílů. Přes jejich určitou partnerskou atraktivitu sami nedosahují uspokojení ze sexuální aktivity, kterou daleko častěji používají spíše k manipulacím v rámci partnerského vztahu. Jejich partnerské vztahy bývají velmi konfliktní. Ve vztahu k terapeutovi často dochází ke komplikacím, snaží se svádět a zaujmout osoby opačného pohlaví terapeutického týmu.

Anankastická porucha osobnosti

Výraznými povahovými rysy jsou zde především nerozhodnost, výrazná vnitřní nejistota, pedanterie, sklon k perfekcionismu, zabývání se nepodstatnými detaily, potřeba opakovaných kontrol. Schopnost vyjádřit kladné emoce je omezena, důraz je kladen na pracovní výkonnost, které je dávána přednost před jinými činnostmi, jež přinášejí příjemné prožitky. Popsané charakteristiky jsou přenášeny i do sexuálního života, který je většinou pro anankasty nepodstatný a nedůležitý. Pokud tomu tak není, i na tomto poli se objevuje pedanterie a snaha splňovat kritéria sexuality dle odborné či populární literatury.

Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti

Tito jedinci trpí stálými a intenzivními pocity napětí, obav, nejistoty a méněcennosti. Mají touhu být milováni a uznáváni, jsou přecitlivělí na odmítnutí a kritiku, hledají pevné záruky, že nebudou odmítnuti. Z těchto důvodů bývají omezeny jejich interpersonální vztahy, mají sklon přehánět potencionální nebezpečí v běžných situacích a některým činnostem se proto zcela vyhýbají. Potom bývá jejich způsob života chudý a omezený. Popsaná charakteristika zahrnuje i sexuální oblast, kdy se dotyční sexuálním kontaktům vyhýbají, bojí se selhání, ztrapnění, odmítnutí.

Závislá porucha osobnosti

Takový jedinec žádá od jiných lidí, aby převzali odpovědnost za některé významné oblasti jeho života. Sami se cítí bezmocní, neschopní, jsou celoživotními pesimisty. Podřizují své zájmy a oprávněné potřeby přáním jiných osob, na kterých se cítí závislí. Trpí stálými obavami, že budou opuštěni, žádají v tomto směru opakované záruky. Velmi těžce nesou partnerské neshody či rozchody, mají sklon obviňovat ze svého selhání jiné osoby. Pacienti s touto poruchou touží, aby o ně bylo pečováno, a vyžadují, aby byla věnována okamžitá pozornost jejich potížím. Neuspokojení z vlastního sexuálního života je důsledkem popsaných vlastností.

Jiné specifické poruchy osobnosti

Do této kategorie můžeme řadit jakoukoli jinou specifickou poruchu osobnosti, kterou jsme schopni validně definovat. V americké klasifikaci DSM-IV (Diagnostický a statistický manuál) se mezi specifické poruchy osobnosti řadí ještě další dvě poruchy osobnosti: narcistická a pasivně-agresivní.

  • Hlavními projevy narcistické poruchy osobnosti jsou trvalé velikášství a nadměrná pozornost věnovaná sebehodnocení. Pro tyto jedince jsou typické pocity vlastní důležitosti a jedinečnosti. Domnívají se, že jejich problémům mohou rozumět pouze podobně výjimečné osoby a jsou přesvědčeni, že pro ně platí mimořádné společenské normy. Jsou citliví na kritiku, reagují na ni hněvem, studem, nebo pocity ponížení. Jsou závistiví, mají tendenci vykořisťovat jiné, schopnost empatie je u nich snížena. Zakládají si na své atraktivitě a po protějšku vyžadují stejnou dokonalost. Snaha dosáhnout výjimečných sexuálních prožitků je může vést až ke zneužívání druhé osoby ke svým cílům, přičemž sami trpí sexuálními poruchami. Často se z nich rekrutují žadatelé o podpůrné prostředky k dokonalé erekci nebo o plastické operace k úpravě svého zevnějšku, přičemž spokojenost s výsledkem zdaleka není zaručena.
     
  • Pasivně-agresivní porucha osobnosti se vyznačuje hlavně skrytým kladením překážek, otálením, neústupností a nevýkonností. Tito lidé si často stěžují, jsou kritičtí k jiným, nespokojení, zlostní. Tyto pocity však nevyjadřují přímo, ale prostřednictvím rezistence a negativistického chování. V sexuální oblasti mohou sabotovat intimní život, což vede k problémům v partnerských vztazích. 

Diferenciální diagnostika

Poruchy osobnosti ve stadiu dekompenzace je třeba odlišit od psychotických poruch, které bývají v příznacích akutní ataky stálejší a trvají déle - na rozdíl od měnlivých symptomů u poruch osobnosti. Důležitá je anamnéza, a to i objektivní, aby byl znám stav premorbidní osobnosti. Vzhledem k vlivu aktuálního psychického stavu na klinikův úsudek se považuje za správné provést diagnostiku dvakrát, v době obtíží a po jejich částečném odeznění.

Poruchu osobnosti bychom měli přitom diagnostikovat pouze tehdy, pokud jsme přesvědčeni, že jde o dlouhodobou záležitost, když jsme schopni odlišit poruchu osobnosti od specifické psychické poruchy, a když je naše diagnostické vyšetření v souladu s kritérii MKN nebo DSM.

Léčba

Lidé postižení poruchou osobnosti jen zřídkakdy přicházejí k léčbě kvůli tomu, že jsou nespokojeni se svými osobnostními rysy. Považují je za přirozenou součást své povahy, vesměs jsou přesvědčeni o své normalitě, a pokud si uvědomují, že jim povahové rysy dělají problémy, nepovažují je za léčitelné. Na psychiatrii se však dostávají relativně často, protože potřebují pomoc v době náhlé krize, kvůli depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či poruchám příjmu potravy. Sexuologickou pomoc mohou vyhledat v případech, kdy je jejich sexuální chování zavede do osobních problémů, popřípadě jsou přivedeni partnerem/kou. Obvykle mají zájem o léčbu aktuální poruchy, která je trýzní a obtěžuje, nikoli o změnu osobnostních rysů. Vzhledem k tomu, že se jejich psychické potíže objevují opakovaně a bez změny rysů osobnosti je obtížné tuto situaci změnit, má léčba zaměřená na změnu rysů osobnosti zásadní význam.

  • U této skupiny poruch lze nalézt celou škálu kvantitativních i kvalitativních sexuálních odchylek.
  • Je důležité rozlišit poruchu sexuální preference od sexuální delikvence u disociální poruchy osobnosti.