Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Léčba
Farmakoterapie intoxikací
Farmakoterapie odvykacích stavů
Farmakoterapie závislostí
Léčba nefarmakologická
Těžké intoxikace, vyžadující zajištění vitálních funkcí, je nutné hospitalizovat na jednotkách intenzivní péče (ARO nebo JIP). Lehčí intoxikace vyžadují spíše léčbu podpůrnou. Specifické antidotum je k dispozici při intoxikaci opiáty (opiátový antagonista naloxon, f.o. Naloxon) a benzodiazepiny (specifický antagonista flumazenil, f.o.Anexat).
U ostatních intoxikací vystačíme s monitorováním vitálních funkcí a cíleným zásahem v případě jejich selhání. Zvláštní dohled vyžadují intoxikovaní stimulanciemi, konkrétně pervitinem a halucinogeny, protože postižení mohou v rámci poruch chování ublížit sami sobě nebo (většinou nechtěně) jedincům v jejich bezprostřední blízkosti.
Farmakoterapie odvykacích stavů
U abstinenčního syndromu při závislosti na alkohol, tj. delirium tremens, je užíváno více farmak. Nejčastěji jsou v klinické praxi podávány benzodiazepiny ve vyšších dávkách, několikrát denně, s postupným vysazováním, velmi užitečný je též clomethiazol (f.o. Heminevrin).
U odvykacích stavů při závislosti na opiáty vystačíme u lehčích stavů se spasmolytiky, u závažnějších podáváme buprenorfin (f.o. Temgesic). K detoxikaci lze užít naloxon (f.o. Naloxon).
V případě odvykacího stavu u závislých na barbiturátech a benzodiazepinech je dostačující je postupné snižování dávek.
Při závislosti na stimulacich nebývají přítomny těžší příznaky, léčba farmakologická není nutná. Při flashbacích obecně se podávají malé dávky antipsychotik.
Hlavní problém u léčby závislostí jsou relapsy. Závislost je chronická porucha, která vyžaduje dlouhodobou léčbu. Ta může probíhat ambulantně nebo ústavně, souhlas pacienta je nutný.. Pokud došlo pod vlivem intoxikace u závislého jedince ke spáchání trestného činu, může soud rozhodnout o ochranném léčení protialkoholním nebo protitoxikomanickém, které může mít rovněž formu ústavní nebo ambulantní; délka léčení závisí na tom, zda bylo dosaženo jeho účelu. Byla vyvinuta řada léčebných strategií, které obecně redukují bažení po droze (craving) a pravděpodobnost relapsu nutkavého ( kompulzivního) užívání návykové látky.
Obecně v léčbě závislostí užíváme:
- látky zhoršující snášenlivost návykové látky - tento postup se využívá hlavně při závislosti na alkoholu (disulfiram, f.o. Antabus). Cílem podávání je, aby se pacient požití alkoholu vyhnul, neboť interakce disulfiramu a alkoholu vyvolá velmi nepříjemné vegetativní příznaky (vzestup TK, tachykardie, oprese na hrudi aj). Snažíme se zablokovat automatické vzorce chování ve vztahu k alkoholu a usnadnit vytvoření nových návyků.
- antagonisty návykových látek, např. naltrexon (f.o. ReVia)
- anticravingové léky - opět se využívají hlavně při závislosti na alkohol. Patří sem akamprosat (f.o. Campral) a naltrexon (f.o. ReVia), syntetický derivát noroximorfinu, účinkující výlučně kompetitivně antagonisticky na opiátové receptory.
- substituční léčbu s cílem zmírnění škod - nejznámější substituční léčbou je léčba metadonem (opiátový antagonista) u závislých na opioidech. Je rovněž návykový, ale méně nebezpečný než např. heroin. Další možností je zmíněný naltrexon.
Závislost na alkoholu
Léčba antabusem je přes ekonomickou dostupnost na ústupu, preferován je akamprosat (f.o.Campral) a naltrexon (f.o. ReVia).
Závislost na opioidních látkách
Metadon snižuje užívání opioidů a zvyšuje retenci v léčbě. Snižuje mortalitu a morbiditu hlavně tím, že redukuje riziko infekčních chorob. V některých zemích je registrovaný levomethadyl acetát (LAAM), který je však spojen s rizikem prolongace QTc intervalu a výskytem torsade de pointes (tj. maligní arytmie). Dále užíváme buprenorfin (f.o. Tamgesic), což je parciální opiátový atomista, původně marketovaný jako analgetická látka a naloxon (f.o. Naloxon).
Závislost na benzodiazepinech
Optimální je velmi pozvolné vysazování – jedna osmina až jedna desetina dávky každé dva týdny. Větší riziko závislosti mají látky s krátkým vylučovacím poločasem (oxazepam, temazepam), menší se středně dlouhým (alprazolam, lorazepam) a dlouhým vylučovacím poločasem (klonazepam, diazepam). Intervence může obsahovat celé spektrum zásahů od psychologické podpory a krátké konzultace až po zvládání úzkosti a stresu. Nejlepší je pochopitelně prevence, proto by se měli při léčbě BZ dodržovat určité zásady: krátké nebo intermitentní užívání, neaplikovat u jedinců inklinujících k závislosti.
Závislost na kokainu
Na základě animálních a klinických studií se jeví perspektivních několik látek - disulfiram, modafinil a GABu potencující látky.
Závislost na tabáku
Kromě krátké psychoterapeutické intervence (doporučení přestat kouřit, posouzení motivace, event. pokus o motivaci) lze použít náhradní terapii nikotinem. U nás jsou k dispozici žvýkačky, inhalátory, náplasti a sublingvální tablety. Nikotinové náhražky jsou volně prodejné v lékárně bez receptu, účinnost jednotlivých forem se prakticky neliší. Náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat maximální koncentrace a řídit dávkování podle okamžité potřeby. Proto je u silných kuřáků doporučována kombinace náplasti s některou z ostatních forem. Léčba by měla trvat minimálně 8 týdnů. Pro ty, kteří nedokáží přestat, znamená náhrada nikotinu v kombinaci s omezeným počtem cigaret nižší riziko než kouření v plné míře. Další možností je bupropion ve formě s pomalým uvolňováním (f.o. Welbutrin). Zajímavou perspektivní možností je rimonabant, specifický antagonista kanabinoidních receptorů typu CB1.
Krátká intervence
Zahrnuje doporučení přestat zneužívat návykovou látku, poskytnutí základních informací o problematice (i v písemné formě - svépomocné příručky), zajištění spolupráce s rodinou, posílení motivace, návrh sebemonitorování (zaznamenávání si výskytu návykového chování, v jakém čase a v jaké situaci k němu došlo, co se osvědčilo při jeho zvládání). Vhodné je upozornit na krizovou pomoc přes linku důvěry.
Kognitivně-behaviorální postupy
V situaci, kdy by jedinec mohl jednat v rozporu se svými zájmy, by si měl vybavit dopravní semafor a nechat na něm rozsvěcovat barvy. Červená znamená stop, zastavit a uvažovat. Oranžová znamená zvážit možnosti, které se nabízejí včetně jejich krátkodobých i dlouhodobých následků. Z těchto možností je pak třeba vybrat nejvýhodnější. Zelená znamená vybranou možnost uskutečnit a vyhodnotit výsledek.
Terapeutická komunita
Poskytuje možnost aktivního podílu nemocného na léčbě a rozhodování. Nabízí možnost sociálního učení pomocí zpětné vazby. Léčba trvá 3 – 4 měsíce nebo déle - jeden rok i více). Terapeutické komunity patří k účinným formám léčby, efektivnost léčby koreluje často s její délkou. Tato forma léčby není přijatelná pro všechny závislé a ve všech stadiích rozvoje návykového problému.
Svépomocné organizace a socioterapeutické kluby
„Anonymní alkoholici“ je nejznámější svépomocná organizace, která vznikla v roce 1935 v e Spojených státech amerických. Od té doby bylo založeno mnoho jiných organizací, které však pracují na stejném principu. Základem je přiznat svoji bezmocnost vůči droze, zavázat se k upřímnosti a odhodlání s problémem bojovat a nebát se požádat o pomoc. Na rozdíl od Anonymních alkoholiků jsou socioterapeutické kluby vedeny nebo podstatně ovlivňovány profesionálními pracovníky.
Relaxační techniky
Jsou užitečné u těch pacientů, u kterých se nadměrný nebo dlouhotrvající stres uplatňuje jako faktor napomáhající rozvoji závislosti.