Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Zvláštní přístupy k určitým skupinám pacientů

Některé skupiny pacientů s diagnózou psychické poruchy s sebou přinášejí určité specifické problémy ve vztahu lékař-pacient.

Pacienti s neurotickou poruchou

Velmi početnou skupinou psychicky nemocných v ambulanci lékaře-nepsychiatra jsou pacienti s neurotickou poruchou.Ve vztahu k lékaři je pro ně typická snaha manipulovat okolím, tedy i se zdravotnickým personálem.

Cílem manipulace je porušit asymetrii vztahu lékař-pacient, udělat z lékaře svého názorového spojence, případně mluvčího v konfliktech (rodinných, pracovních, obecně v mezilidských vztazích), získat nejrůznější výhody (potvrzení o nutnosti úlev, doporučení lázeňské léčby apod.). Lékař musí přes veškeré porozumění a vhled do situace zůstávat vně těchto vztahů, nesmí brát věci osobně, vztah k nemocnému musí udržet v terapeutických mezích. Tito pacienti mají zvláštní sklon k somatizaci, agravaci a hypochondrii. Často může jít i o konverzi psychických konfliktů do somatických obtíží. Zdravotníci někdy takový průběh svým přístupem usnadňují, což je vlastně jeden z příznaků iatropatogenizace. V žádném případě však nemocného neobviňujeme, že si za své obtíže může sám, ale ani nezpochybňujeme jejich subjektivní přítomnost. Na druhé straně řada úzkostných příznaků je projevem somatické choroby, kterou musíme potvrdit nebo vyloučit před tím, než je možno vyslovit diagnózu neurotické poruchy.

Paranoidní pacienti

Paranoidní pacienti, kteří tvoří značnou část psychotických nemocných, se lékařské péči vyhýbají a je třeba přesvědčit je o tom, že ambulance je místo, kde mohou o svých potížích bez obav hovořit. S pacientovými bludy se nikdy neztotožňujeme, jsme vlídní, vyjádříme pochopení, že on své problémy může vidět tak, jak nám je sděluje, ale zároveň mu v klidu a bez naléhavosti naznačíme, že jeho názor v bludné oblasti nesdílíme.

Depresivní pacienti

U depresivních nemocných je naprosto nevhodné bagatelizovat jejich obtíže nebo se je snažit rozveselit žoviálním přístupem a poukazem na jiné, kteří si z toho nic nedělají. V ambulantní praxi je třeba udržet vztah lékař-pacient, aby bylo možno okamžitě zaznamenat známky hrozícího zhoršení nebo sebevražedných myšlenek.

Maničtí pacienti

U manického pacienta je třeba jasně vymezit hranice, ale s pacientem neválčit. Dobré je sdělit, že nejprve musíme mít určité informace a pak se můžeme bavit v ostatních oblastech.

Dementní nemocní

U dementních nemocných, zmatených osob a u osob s kvalitativní poruchou vědomí je třeba vést rozhovor jednoduše, stručně, otázky nekomplikovat, neurychlovat spád hovoru, trpělivě vysvětlovat situaci. Nemocní s organickou poruchou reagují negativně na spěch, na rychlé změny, na jakýkoli nátlak, kterým může být i rychlé vybavování údajů. Je třeba vycházet z jejich omezených duševních možností a respektovat jejich zachovalý smysl pro systematičnost a často i relativně dobrý úsudek.

Agresivní a neklidní nemocní

Agresivní a neklidní nemocní bývají velkým problémem. Na možné projevy násilí ze strany pacienta myslíme, jestliže zjistíme projevy násilí v anamnéze, jestliže pacient násilím hrozí, jestliže se ozbrojuje (např. popelníkem nebo příborem), jestliže je pohybově neklidný a neklid se stupňuje, jestliže je intoxikován (alkoholem či jinými psychoaktivními látkami), je-li akutně psychotický, má-li organickou poruchu frontálního mozkového laloku, je-li manický, jde-li a disociální poruchu osobnosti apod.

Při zvládání akutního neklidu si vždy zajistíme dobré a spolehlivé zázemí, mezi které patří dostupní spolupracovníci, fyzická převaha, únikové možnosti a teritoriální výhoda. Nikdy se s nemocným nehádáme, nekřičíme, nezvyšujeme tenzi. Snažíme se v něm indukovat klid a rozvahu, získáváme čas. Hrozí-li útok, informujeme nemocného klidně a věcně, že násilí z jeho strany je nepřípustné a upozorníme ho, že v případě nutnosti mohou být použity omezovací prostředky. Přitom jasně dáme najevo svou převahu, nabídneme pomoc a léky. Při masivním neklidu se nevyhneme fyzickému omezení pacienta. Omezujeme pouze tehdy, máme-li na své straně jednoznačnou převahu, a to pouze na nejnutnější dobu.

Vždy vyvineme nejvyšší úsilí k diagnostice organických, toxických, infekčních, traumatických a dalších poruch na pozadí neklidu, neboť právě u nich je psychofarmakologická léčba někdy kontraindikovaná a na místě je léčba kauzálnější. Symptomaticky neklid zvládáme injekčně podanými antipsychotiky nebo v případě neklidu vyvolaném masivní úzkostí anxiolytiky.

Pacienti s poruchou osobnosti

Pacienti s poruchou osobnosti vyžadují rovněž postupy beroucí v potaz jejich osobnostní rysy. Popis vhodné komunikace i zvláštnosti jednotlivých poruch osobnosti jsou popsány v příslušné kapitole.