Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Klinický obraz
Obsedantně-kompulzivní porucha
Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení
- Disociační amnézie
- Disociační fuga
- Disociační stupor
- Disociační trans a stavy posedlosti
- Disociační poruchy motoriky
- Jiné disociační poruchy
- Průběh a prognóza disociačních poruch
- Somatizační porucha
- Hypochondrická porucha
- Somatoformní vegetativní dysfunkce
- Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha
U této skupiny poruch je úzkost, často přecházející v paniku, vyvolána převážně dobře definovanými situacemi, které v daném okamžiku nejsou nebezpečné. Výsledkem je charakteristické vyhýbání se takovým situacím nebo jejich překonávání s obavami. Očekávání vede obvykle ke vzniku anticipační úzkosti.
Projevuje se strachem z otevřených prostranství, přeplněných míst, z opuštění domova, z obchodů, z cestování opravními prostředky, z jízdy výtahem, z uzavřených prostor. Častým je výskyt panických atak. Úzkost je vyvolána jak přítomností fobického podnětu, tak vzdálením se z místa bezpečí. Dochází k systematickému vyhýbání se těmto situacím, nemocný se bojí, že zkolabuje, nikdo mu nepomůže, nezvládne tělesné příznaky a pomoc bude daleko. Celoživotní prevalence je 2-4%.
Průběh a prognóza
Porucha začíná obvykle počátkem třetího decennia, průběh bývá chronický se spontánním zhoršováním a zlepšováním. Vztah mezi agorafobií a panickými atikami je různý. Někdy odeznívá agorafobie s poklesem frekvence panických atak, jindy zůstává stejně intenzivní. Při léčbě trvající 5-10 let je asi třetina pacientů bez obtíží, 40-50% se zlepšuje, asi 20-30% zůstává léčbou neovlivněno.
Projevuje se strachem ze situací a vyhýbání se situacím, v nichž může být člověk pozorován a posuzován druhými. Tato fobie může mít formu strachu z jedení a pití před lidmi, strachu psaní před druhými, ze setkání s neznámými lidmi nebo z mluvení na veřejnosti. Postižený má obavy, že bude trapným, budou se mu třást ruce, bude se červenat, znemožní se před ostatními. Celoživotní prevalence je 10-16%.
Průběh a prognóza
Začátek je nejčastěji kolem puberty. Průběh bez léčby je chronický s mírným kolísáním, sekundárně může vzniknout deprese, je častá závislost na alkoholu. Při těžších formách postižení často mění zaměstnání, aby se vyhnuli fobickým situacím.
Touto diagnózou označujeme nerozumný a přehnaný strach z určitého konkrétního objektu nebo situace. Strach je obvykle omezen na tuto situaci nebo objekt a postižený netrpí příznaky úzkosti, pokud se nesetká nebo se neobává setkání s fobickým předmětem. Mezi nejčastější specifické fobie patří fobie ze zvířat, zvláště ze psů, hadů, hmyzu a myší. Dalšími fobiemi jsou klaustrofobie a akrofobie (strach z výšek). Celoživotní prevalence je 12%, průběh je obvykle chronický, někdy fobie, které začaly v dětství, v dospělosti spontánně odezní.
Hlavním rysem jsou opakované záchvaty masivní úzkosti (paniky), které nejsou omezeny na žádnou určitou situaci a pacient je neumí předvídat. Při záchvatu dochází k rozvoji intenzivního strachu, dojmu, že se něco hrozného přihodí a pocitu ztráty kontroly. Ataka je spojena s řadou intenzivních tělesných příznaků: bušením srdce, bolestí na hrudi, pocity dušení, závratěmi a depersonalizacemi a derealizacemi. V úzkostných myšlenkách se objevuje strach z omdlení, ze smrti, ze ztráty sebeovládání nebo zešílení. Jednotlivé ataky obvykle trvají 5-20 minut. Panická ataka musí být odlišována od panických atak, které se vyskytují jako součást již diagnostikovaných fobických úzkostných poruch. Celoživotní prevalence je 1,5-3,5%, průběh je vlnovitý, bez léčby zpravidla chronický, sekundárně může vzniknout agorafobie nebo depresivní porucha.
Generalizovaná úzkostná porucha
Typickým projevem je nadměrné zaobírání se starostmi a stresujícími myšlenkami týkajícími se často běžných každodenních starostí, obav o vlastní zdraví i zdraví rodiny, obav o finanční záležitosti, strachu ze selhání v práci, z budoucnosti. To vede k úzkostnosti, únavě a nepříjemným tělesným pocitům. Příznaky se objevují nenápadně a pozvolna. Z tělesných příznaků dominuje svalové napětí, roztřesenost, závratě, nevolnost, bolesti hlavy, bušení srdce, nadměrné pocení. Většinou je zhoršen spánek, zejména usínání. Potíže se zhoršují ve volném čase, typicky o víkendech. Prevalence je 5-15%, průběh je vlnovitý a bez léčby zpravidla chronický.
Smíšená úzkostně depresivní porucha
Zde se mísí příznaky úzkosti s příznaky deprese, ale ani jedněch příznaků není tolik, aby odpovídaly diagnóze depresivní poruchy či některé z úzkostných poruch. Typická je trvalá nebo vracející se dysforická nálada, obtížná koncentrace nebo pocit prázdna v hlavě, obtíže s usínáním, neklidný spánek, pocit únavy, nedostatku energie, podrážděnost, nadměrná ostražitost, pesimistická očekávání do budoucna, anticipace horšího, nízké sebevědomí. Průběh je chronický nebo periodický, porucha často vede k invalidizaci. Aktuální prevalence v primární péči je 4%.
Obsedantně-kompulzivní porucha
Základní charakteristikou této poruchy je přítomnost nutkavých myšlenek (obsesí) a nutkavého jednání (kompulzí).
Obsese jsou vtíravé myšlenky nebo představy, které jedinec pociťuje jako neodpovídající jeho skutečným přáním a zájmům. Nemocnému se vtírají proti jeho vůli, nedokáže je potlačit, i když si uvědomuje jejich nesmyslnost. Obvykle zahrnují strach z nákazy, strach, že něco důležitého nebylo uděláno, starosti o ztrátu něčeho důležitého a další.
Obsese často mají svou kompulzivní komponentu, tedy opakované rituální činnosti a myšlenky, které pomáhají do určité míry snížit úzkost. U mnoha postižených mají tato nutkavá jednání přímý vliv na způsobenou úzkostnou situaci. Tak třeba někdo, kdo se bojí nákazy, se bude během celého dne soustavně a opakovaně mýt. Jiný při opuštění bytu mnohokrát kontroluje, zda vypnul elektrické přístroje, zavřel plyn či zamkl.
Poslední epidemiologické studie prokázaly, že prevalence této poruchy je asi 2-3%, ženy a muži jsou postiženi poměrně stejně často.
Pro potíže způsobené kompulzivním jednáním se tito pacienti obracejí spíše na lékaře jiných odborností, mezi které patří interní lékařství (strach z infekčních onemocnění, AIDS), dermatologie (ekzémy a kožní léze po nutkavém mytí), stomatologie (afekce ústní sliznice po excesivním čištění zubů) a další.
Průběh a prognóza
Porucha začíná obvykle v pozdní adolescenci nebo rané dospělosti. Další průběh obtíží je ve více než polovině případů progresivně chronický. Choroba má závažné důsledky pro životní kariéru postiženého. Psychopatologická symptomatologie narušuje schopnost pacientů pracovat i vykonávat běžné denní úkoly. I když se léčebné možnosti v posledních letech výrazně rozšířily, porucha vede u velké části pacientů k opakovaným pracovní neschopnostem a v nejtěžších případech k invaliditě. Pravděpodobnost sebevražedného jednání je u těchto postižených zvýšena.
Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení
Tato kategorie se odlišuje od jiných tím, že jsou zde zařazeny poruchy, které lze identifikovat nejen na podkladě typické symptomatologie a průběhu, ale především na základě etiopatogeneze. Specifickou vyvolávající příčinou zde jsou mimořádně stresující životní zážitky nebo významné životní změny.
Jde o závažnou duševní poruchu, která vzniká u jedince, který dříve netrpěl psychickými obtížemi, jako okamžitá odpověď na mimořádně výjimečný fyzický nebo duševní stres. Obvykle odezní během několika hodin či dnů. Vyvolávajícím faktorem může být zážitek spojený s ohrožením duševní či fyzické integrity jedince nebo jeho blízkých příbuzných (povodně, požár domu, autonehoda, únos, znásilnění, život ohrožující choroba), nebo náhlá a závažná změna v sociální roli a mezilidských vztazích (ztráta zaměstnání, nevěra partnera, rozvod). Riziko poruchy je větší u jedinců oslabených dlouhodobou nemocí, vyšším věkem a „primární vulnerabilitou“. Když se jedinec zbaví zátěžové situace, během hodin dojde k ústupu potíží.
Symptomatika je dosti variabilní, v počátku bývá stav ustrnutí se zúženým vědomím a pozorností, neschopnost chápat podněty a dezorientace. Na tento stav může navázat další emoční otupění nebo naopak agitace a hyperaktivita. Obvykle jsou přítomny vegetativní příznaky jako je tachykardie, pocení, chvění, zčervenání. Symptomy obvykle spontánně během několika hodin až dnů mizí. V rámci první pomoci lze kromě racionální psychoterapie podat jednorázově benzodiazepiny.
Posttraumatická stresová porucha
Vzniká u disponovaných osob jako opožděná reakce na mimořádně intenzivní stresovou událost. Na rozdíl od akutní reakce na stres jde o reakci dlouhodobou, která se rozvíjí do 6 měsíců od stresující události. Postižený opakovaně prožívá katastrofickou událost v živých myšlenkách, snech či fantaziích (flashbacks), vyhýbá se situacím a místům, ve kterých se zážitek přihodil. Pociťuje úzkost, trpí poruchami spánku, koncentrace, je nadměrně ostražitý, má sklon k úlekovým, panickým či agresivním reakcím. Ztrácí zájem o své předchozí aktivity, cítí se být odcizen lidem.
Odhaduje se, že porucha postihuje až 30% obětí živelných katastrof v závislosti na intenzitě stresoru.
Průběh a prognóza
V krizových situacích dochází ke zvýšené kortizolémii, která omezuje funkci hipokampu. Chronický stres vyvolává atrofii dendritů pyramidových neuronů v hipokampu. V hipokampu jsou koncentrovány receptory pro glukokortikoidy. Hipokampus postižený atrofií špatně reguluje hladinu glukokortikoidů a dochází k jejímu zvýšení. Zvýšená kortizolémie udržuje organizmus ve stresu, aniž by sám stresový podnět trval. Mezi důsledky patří zmenšení hipokampu způsobené nedostatkem kyslíku a glukózy. Pokud nedojde k léčbě stresových reakcí, zvýšená kortizolémie přetrvává a může dojít k nezvratnému poškození hipokampu a zhoršení deklarativní paměti. Tuto skutečnost prokázala studie s pacienty s posttraumatickou stresovou poruchou ve srovnání se zdravými kontrolami.
Někdy se rozeznávají tři stupně klinického průběhu. V první etapě doje k nespecifické reakci na prožité trauma, nejčastěji ve formě úzkosti a vegetativní hyperfunkci. Po 4-6 týdnech se rozvine druhý stupeň, charakterizovaný pocity bezmoci, ztráty kontroly nad sebou, znovuprožívání traumatické události. Rozvíjí se vyhýbavé chování, úlekové reakce, výbuchy zlosti. Ve třetím stadiu se pak projeví posttraumatická stresová porucha v podobě demoralizace, invalidizace, závislosti. Ne u všech je prognóza takto infaustní, asi u třetiny dojde ke spontánní remisi potíží a jen u desetiny jsou takto těžké příznaky. U zbývající části nemocných přetrvávají mírné nebo středně závažné příznaky.
Poruchu přizpůsobení charakterizují obtíže, které vznikají do jednoho měsíce jako reakce na významné negativní životní události, které nejsou v dané kultuře nepřiměřené, jako tomu bývá u posttraumatické stresové poruchy. Jde většinou o symptomatiku depresivní či úzkostnou trvající několik měsíců, ale i poruchy chování projevující se agresivitou či disociálním nastavením.
Poruchy zařazené do skupiny disociačních poruch představovaly dříve typické projevy konverzní hysterie. Tento pojem v oficiálním názvosloví prakticky zmizel, i když se v praxi stále používá.
Aby bylo možno diagnostikovat disociační poruchu, nesmí být prokázána žádná somatická choroba, která by mohla vysvětlit charakteristické znaky této poruchy. Existuje jasný časový vztah mezi začátkem příznaků a stresovými událostmi, dochází k narušení normální integrující funkce vědomí a k reakcím, jako jsou konverze a disociace. Objevují se příznaky, které přinášejí jedinci určitý prospěch. Hovoří se o primárním zisku, který osvobozuje postiženého od úzkosti tím, že udrží skryté konflikty mimo vědomí. Sekundárním ziskem jsou pak míněny praktické výhody plynoucí z ovlivňování nebo z manipulací jinými lidmi.
Jde o typickou funkční poruchu paměti, týkající se traumatických nebo stres vyvolávajících událostí (pohlavní zneužití, znásilnění, kriminální delikt, sebevražedný pokus, vážné manželské problémy). Vztahuje se na ohraničený časový úsek trvající minuty až roky. Amnézie je příliš rozsáhlá, než aby mohla být vysvětlena obyčejnou zapomnětlivostí, její začátek může být náhlý nebo postupný. Častěji jsou postiženy ženy, typicky ve středním dospělém věku.
Přesto, že některé informace jsou přechodně nepřístupny vědomému zpracování, ovlivňují chování a cítění dotyčných. Ti pociťují odcizení, demoralizaci, jsou neschopni hluboce a kladně prožívat intimní vztahy. Jde většinou o osoby silně hypnabilní, proto je metodou volby terapie hypnotické znovuprožití traumatické situace s následnou psychoterapeutickou péčí, kde jde o zpracování afektivní vzpomínky.
Prakticky jde o vigilambulantní mrákotný stav, kdy postižený jedinec neočekávaně opustí domov, bezúčelně cestuje, nepamatuje si svoji skutečnou identitu a minulost. Někdy získá i novou identitu. Často začíná jako reakce na silný psychosociální stres.
Náhle se rozvine útlum psychomotoriky, který splňuje kritéria pro stupor. Pro uvedený stav se nenajde žádné somatické vysvětlení. Nápadná bývá časová souvislost s proděláním nějakého intenzivního prožitku.
Disociační trans a stavy posedlosti
Postižená osoba jedná, jako by se jí zmocnila cizí síla, duch, božstvo.
Do této skupiny se zahrnují
- disociační křeče,
- poruchy citlivosti a senzorické poruchy.
Dojde ke ztrátě nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu nebo čichu. Symptomy většinou odpovídají laickým představám o nervovém zásobení, nikoli skutečným anatomickým poměrům. Může se jednat o ochrnutí, křeče, afonii, dysartrii, anosmii, hluchotu, anestézii kůže, někdy spojenou s parestéziemi. Velký hysterický záchvat , připomínající epileptický záchvat, je dnes už velmi vzácný.
Nápadný bývá nedostatek prožívání této tělesné poruchy.
Ganserův syndrom
Jde o vzácný fenomén, pro který jsou typické přibližné nebo zcela nehorázné odpovědi. Jde o nevědomou simulaci duševní poruchy rozvíjející se u lidí v obtížné osobní situaci (válečné útrapy, vazební pobyt) směřující k úniku z této situace a vyhnutí se odpovědnosti.
Mnohočetná porucha osobnosti
Někdy může dojít až k rozvoji mnohočetné poruchy osobnosti, kdy v jednom jedinci jako by existovaly dvě nebo více samostatných osobností. V daném časovém okamžiku se projevuje vždy jen jedna z nich, ale žádná nemá přístup ke zbývajícím. To způsobuje výpadky vzpomínek na minulost. Každá forma má své vlastní vzpomínky, preference a vzorce chování, které mohou být i zcela protikladné. Přeměna z jedné osobnosti do druhé bývá obvykle spojena s traumatickou událostí.
Výskyt se odhaduje v obecné populaci na 1%, komorbidita bývá vysoká především s depresivní poruchou, nadužíváním návykových látek a hraniční poruchou osobnosti. Obtíže se rozvíjejí v adolescenci nebo rané dospělosti, bez léčby psychoterapeutickými metodami je průběh chronický recidivující.
Průběh a prognóza disociačních poruch
Tyto poruchy mají tendenci ustoupit po několika týdnech nebo měsících, zvláště v případě, že jejich začátek je spojen s traumatickou životní událostí. Chroničtější poruchy, zvláště obrny a znecitlivění, se mohou rozvinout, jestliže je začátek spojen s neřešitelnými problémy nebo interpersonálními obtížemi.
Odhaduje se, že u 20-50% pacientů v ordinacích praktických lékařů se nenajde jasná tělesná příčina jejich obtíží. Základními projevy těchto poruch, jejichž frekvence se v posledních letech zvyšuje, jsou opakované a rozličné somatické stesky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou. Vedou přitom k nadměrné konzumaci zdravotní péče a podstatnému narušení kvality života nemocného. Pacienti kladou většinou většinou velký odpor tomu, aby přijali psychogenní vysvětlení jejich obtíží. Postižený a jeho okolí lépe akceptují somatické než psychické stesky, které pacienta méně stigmatizují než psychiatrická diagnóza, a mohou být účinnější v nevědomé strategii dosahování zisků.
Dříve byla nazývána hysterií, podstatou jsou opakované a často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u rozličných lékařů a specialistů léčbu. Popis symptomů bývá působivý a dramatický. Může se jednat o problémy postihující všechny orgány, zejména gastrointestinální a kožní (bolesti břicha, končetin, kloubů, stížnosti na zvracení nebo reflux potravy, průjmy, dysurii, mikční potíže, výskyt vyrážky nebo poškození senzorických orgánů). Typické je, že zahrnují více orgánových systémů, laboratorní výsledky jsou negativní a ani při dlouhodobém průběhu se nevyvinou jasně prokazatelné fyzické abnormity.
Aby mohla být vyslovena diagnóza somatizační poruchy, musí obtíže, pro které vyhledá postižený pomoc, trvat alespoň dva roky a zahrnovat alespoň příznaky ze dvou orgánových systémů.
Onemocnění postihuje 2% populace, více ženy, obtíže začínají v rané dospělosti, průběh bývá chronický a kolísající. Nejčastějšími komplikacemi jsou opakované neúčelné operační výkony, nadužívání návykových látek, narušení partnerských vztahů, sebevražedné pokusy.
Prvním úkolem ošetřujícího lékaře je odlišení od skutečných somatogenně podmíněných chorob, především systémových onemocnění (lupus erythematodes, roztroušená skleróza, akutní intermitentní porfyrie , hemochromatóza, dosud klinicky němé malignity). Je nutné nezapomenout na to, že i pacient se somatizační poruchou může onemocnět tělesnou chorobou.
V etiologii mimo obecných příčin neurotických poruch je časté sexuální zneužívání v anamnéze postižených.
Průběh a prognóza
Porucha je obtížně léčitelná, většinou si vyžádá konzultaci psychiatra. Je nutné vyjádřit chápavý postoj k obtížím pacienta, vysvětlit mu vztah mezi tělesnými a duševními pochody a v rámci systematické edukace pacienta ujišťovat, že trpí uznávanou chorobou, která ho však neohrožuje na životě. Pomocí antidepresiv lze zvládat často přítomné depresivní a úzkostné symptomy.
Základním rysem poruchy je strach, že jedinec trpí závažnou chorobou. Jedinec špatně interpretuje různé tělesné prožitky z různých orgánů. Tyto obavy trvají alespoň 6 měsíců i přes to, že nemocný byl opakovaně vyšetřen a ujištěn o normálnosti výsledků.
Variantou této poruchy je dysmorfická porucha, kdy se nemocný zabývá svou domnělou deformací nebo zohyzděním (velký nos, kvalita vlasů apod.).
10-20% pacientů v ordinacích praktických lékařů trpí touto poruchou. Stejně jako u předchozí poruchy je nutné vyloučit somatické onemocnění. Léčba je obtížná, spočívá v psychoterapeutickém vedení. Při komorbiditě s depresí jsou vhodná antidepresiva.
Průběh a prognóza
Průběh je chronický s remisemi, exacerbace jsou obvykle spojeny se zátěžovými životními situacemi. Asi u jedné čtvrtiny postižených je průběh nepříznivý. Chronická porucha může vést k atrofii svalů, kontrakcím, osteoporóze.
Somatoformní vegetativní dysfunkce
Obsahem poruchy jsou stížnosti pacientů spojené s funkcí orgánů inervovaných z velké části nebo zcela vegetativním nervstvem. Jde o srdce a kardiovaskulární systém (srdeční neuróza, da Costův syndrom, neurocirkulační astenie), horní gastrointestinální trakt (psychogenní aerofagie, škytavka, žaludeční neuróza), dolní gastrointestinální trakt (psychogenní syndrom dráždivého tračníku, psychogenní průjem a plynatost), respirační systém (hyperventilace), urogenitální systém (psychogenní polakisurie a dysurie).
Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha
Pacient si stěžuje po dobu alespoň 6 měsíců na somaticky nevysvětlitelné bolesti velké intenzity, které jsou středem jeho pozornosti a které jsou neustále středem jeho pozornosti a způsobují mu problémy.
Většina akutních bolestí odeznívá v relativně krátké době. Variabilita začátku a průběhu poruchy je vysoká, od krátkodobých potíží až po chronické bolesti s následky v pracovní a sociální oblasti.
Neurastenie zahrnuje buď zvýšené pocity únavy po malém duševním vypětí nebo trvalé a úzkostné stesky na pocity únavy a tělesnou slabost po malé tělesné námaze, trvající alespoň 3 měsíce. U postiženého jedince se musí objevit alespoň jeden z příznaků, jako jsou pocity bolesti ve svalech, závrať, bolesti hlavy z napětí, poruchy spánku, především usínání, neschopnost relaxace, podrážděnost.
Neurastenii je třeba odlišit od symptomatických obtíží v rámci somatických onemocnění, zde se tyto příznaky nazývaly dříve pseudoneurastenický syndrom. Často se vyskytuje při infekčních virových onemocněních (mononukleóza, cytomegalovirus, infekční hepatitida, meningitidy a encefalitidy), také jako počáteční stadium mozkových organických onemocnění (počínající demence). V popředí jsou obavy ze snížené výkonnosti.
Depersonalizační a derealizační syndrom
Pacienti s touto poruchou se stěžují na pocity neskutečnosti, odcizenosti, neexistence. Mají pocit, že jejich myšlenky, tělo nejsou jejich nebo že okolí nebo určité předměty vypadají divně, jako na jevišti, na kterém všichni hrají, přitom si uvědomují, že nejde o realitu.
Jako samostatná porucha se tento syndrom vyskytuje velmi vzácně. Obvykle doprovází řadu duševních i tělesných poruch (organické psychické poruchy, epilepsie, intoxikace, úzkostné i afektivní poruchy, schizofrenie, značná únava, horečnaté stavy, hypoglykémie a další). Jde o zcela nespecifický syndrom. Většinou jde o krátkodobý přechodný jev, který nevyžaduje léčbu.
Jiné specifikované neurotické poruchy
Do této skupiny jsou řazeny některé specifické, zřejmě kulturálně podmíněné poruchy, jako jsou např. dhat (únava a svalové bolesti, které jsou připisovány v Indii a Číně nadměrné ztrátě semene), koro (akutní panická reakce spočívající ze smršťování a refrakce genitálu v jihovýchodní Asii, Číně, Indii), latah (vysoce přehnaná úleková reakce ve formě stavů podobných transu v Indonésii a Malajsii).