Vybrané kapitoly z psychiatrie pro zubní lékařství Diagnostika a diferenciální diagnostika
Diagnostika depresivní poruchy
Diagnostika bipolární poruchy
Diferenciální diagnóza
Farmakologické příčiny deprese
Somatická onemocnění
Diagnostika depresivní poruchy
Rozhodující a nejvýznamnější (i z hlediska ekonomického) je včasné rozpoznání. Lékaři prvního kontaktu, na které se depresivní nemocní hlavně obrací, by měli depresi poznat a léčit. Deprese se často skrývá za somatickými potížemi a léčba spočívá pouze v předpisu benzodiazepinů, analgetik, případně AD v nedostačujících dávkách. Následkem bývá přerušení léčby, putování nemocného od lékaře k lékaři provázané nesčetnými vyšetřeními, pátrajícími po somatickém onemocnění. Nemocný může přicházet s jinými stesky, a pokud lékař na možnost deprese nemyslí, nepozná ji. Nemocní si často stěžují na únavu a ztrátu energie, vágní somatické příznaky. Neléčená deprese je spojena s vysokou utilizací lékařské péče, pracovní neschopností a špatným dodržování léčby.
S poruchami nálady se setkáváme u řady somatických onemocnění, řada léků ji může navodit. Zde může pomoci pečlivé somatické vyšetření a pečlivá anamnéza včetně anamnézy farmakologické.
Analogicky jako u depresivní poruchy je velká část nemocných s bipolární poruchou nediagnostikována a neléčena - přibližně 40 % postižených. Důležité je odlišení rekurentní depresivní poruchy, protože základní léčbou rekurentní depresivní poruchy jsou AD, základní farmakoterapeutickou léčbou u bipolární poruchy tymoprofylaktika (aktuálně preferováno označení stabilizátory nálady, z anglického mood stabilizers). Podávání pouze AD u bipolární poruchy může vést k přesmyku do manické fáze. Většina nemocných vyhledá pomoc pro depresi (60 %), což vede často ke špatné nebo opožděné diagnóze. Je řada indicií, které by nás měly vést k tomu, abychom se zamýšleli, zda deprese, se kterou za námi nemocný přišel, není bipolární. Kromě pozitivní rodinné anamnézy pro bipolární poruchu to je hlavně klinický obraz (útlumová forma, přítomnost psychotických symptomů a tendence k chronicitě) a některé demografické faktory (mladší věk při začátku, stejný výskyt u žen a mužů).
Komorbidita depresivní poruchy
Depresivní porucha je zatížena vysokou komorbiditou s dalšími psychickými poruchami a somatickými chorobami.
Současný výskyt deprese a úzkosti je spíše pravidlem než výjimkou (circa 50 %). Prognóza je u těchto nemocných horší (zvýšené riziko suicidia, větší závažnost onemocnění). Deprese je považována za rizikový faktor pro rozvoj úzkostné poruchy, úzkostné poruchy mají naopak vliv na průběh deprese.
U starší populace nacházíme u 10-35 % depresivní příznaky a u 10-40 % kognitivní narušení. Společný výskyt deprese a kognitivního narušení je běžný. Jeho důsledkem je zhoršené fungování, zvýšené užívání zdravotnických služeb, snížená kvalita života, vysoká mortalita. Deprese u demence má vliv na řadu faktorů: institucionalizaci, zátěž pro ošetřovatele, mortalitu. Deprese je rizikovým faktorem nebo prodromem demence, hlavně u pacientů s mírným kognitivním narušením. Léčba deprese může zlepšit náladu, ale nemusí zlepšit kognici.
Řada somatických onemocnění je provázena depresí, která může ovlivnit léčbu, průběh a prognózu somatického onemocnění. Depresivní symptomy, i když je nekvalifikujeme jako depresivní poruchu, mohou zhoršovat průběh onemocnění, snižovat komplianci (adherenci k léčbě) a zvyšovat mortalitu základního somatického onemocnění. Tuto problematiku zatím somatická medicína poněkud opomíjí, avšak s integrací psychiatrie do somatické medicíny se situace nepochybně zlepší. Ukazuje se, že psychické a somatické mohou mít některé společné etiopatogenetické mechanismy (kardiovaskulární onemocnění a deprese). Prevalence deprese je u somatických chorob podobná – u hospitalizovaných zhruba 1/3 má mírné nebo středně závažné symptomy deprese, 1/4 trpí depresivní poruchou. Můžeme pozorovat celé spektrum depresivní symptomatologie: přechodnou depresivní reakci, dlouhodobou subsyndromální depresi i depresi splňující kritéria pro depresivní poruchu. K častým somatickým chorobám spojeným s depresi patří řada neurologických onemocnění (epilepsie, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza). Diagnostika deprese u somatických poruch obecně je spojena s řadou metodologických problémů. Za validní screeningovou metodu je považován sebehodnotící Beckův dotazník.
Situace je komplikována skutečností, že řada psychických poruch se může vyskytnout současně (viz výše, komorbidita) nebo může předcházet či následovat jedna druhou. O diferenciální diagnózu se musíme snažit hlavně v případě, kdy nesprávná diagnóza by vedla k volbě léčby, která by nemocnému nepomohla nebo by mohla být potenciálně nebezpečná. Diferenciálně diagnostický proces se opírá o důkladnou anamnézu, zhodnocení klinického obrazu a dynamiky symptomatologie.
K nejčastějším problémům při diferenciální diagnóze afektivních poruch, hlavně deprese, patří následující.
Truchlení
Jedinci, kteří ztratí někoho blízkého mají řadu depresivních příznaků, které mohou přetrvávat 1-2 roky. Udává se, že u 5% může truchlení přejít do deprese. Truchlící osoba a její blízcí pociťují truchlení jako přirozenou reakci. Postižený je schopen pozitivní emoční reakce na dění kolem, výčitky se týkají opominutí, které mohlo zachránit milovaného zemřelého, se suicidálními úvahami se setkáváme zřídka.
Úzkostné poruchy (F4)
Mezi nejvýznamnější klinické ukazatele deprese patří časné ranní probouzení, psychomotorický útlum, výčitky, beznaděj a suicidální myšlenky. U deprese je tendence k remisi, u úzkostné poruchy příznaky spíše přetrvávají. Úzkostné poruchy obyčejně nezačínají v pozdějším věku na rozdíl od deprese.
Bipolární deprese (F31)
Důležité je rozlišení unipolární deprese, tj. depresivní epizody v rámci rekurentní deprese a bipolární deprese. Pro bipolární depresi spíše svědčí pozitivní rodinná anamnéza pro bipolární poruchu, časný začátek, vznik po porodu, psychotický obraz deprese, přítomnost výrazného psychomotorického útlumu nebo atypických rysů (obrácené vegetativní příznaky - tj. nadměrná spavost, přejídání), přítomnost smíšených fází (během deprese přítomná iritabilita, hostilita, psychomotorická excitace), ztráta účinnosti AD po počáteční dobré rekaci.
Poruchy osobnosti (F6)
Nejčastěji jde o diferenciální diagnózu oproti hraniční poruše osobnosti. Tato je častá u mladých žen. Užití diagnózy poruch osobnosti často vede k zanedbání poruchy nálady. Obě diagnózy mohou být neodlišitelné, pak se doporučuje léčba afektivní symptomatologie.
Závislost na návykových látkách (F1)
Škodlivé užívání návykových látek, event. i závislost mohou být projevem automedikace. Vždy bychom měli myslet na nebezpečí, že opomeneme diagnostikovat poruchu nálady. Na depresi respektive dystymii bychom měli myslet pokud porucha nálady přetrvává nebo dokonce eskaluje po detoxifikaci.
Schizofrenie a schizoafektivní porucha (F2)
Problematické může být odlišení od těžké a psychotické mánie, kdy zvláště mladí nemocní mohou budit dojem dezorganizovaného myšlení a chování. Léčba však bývá stejná, tj. antipsychotiky a další vývoj obyčejně diagnostické dilema rozřeší.
Demence (F0)
Rozlišení počínající demence a deprese může být obtížné. Pomůckou pro diferenciální diagnózy je stanovení začátku, trvání a progrese příznaků. Kognitivní narušení u počínající demence je charakterizováno deficitem paměti a zachovalou pozorností. U deprese je narušená pozornost a motorická rychlost, deficit paměti je sekundární k narušení pozornosti a motivačními deficitu. Terapeutický test podáním antidepresiv není pochybením (viz tab. 1).
Farmakologické příčiny deprese
K relativně častým farmakologickým příčinám deprese patří podávání steroidních kontraceptiv, z antihypertenziv podávání reserpinu a alfametyldopy, dále cimetidinu, indometacinu, fenotiazinových AP, cykloserinu, vinkristinu, vinblastinu, interferonu a kortikosteroidů.
Somatické stížnosti jsou u depresivní poruchy časté. Některé, jako jsou vegetativní příznaky, representují hypotalamickou patologii, o které předpokládáme, že je u depresivní poruchy primární. Vždy je nutno myslet na to, že somatické stesky u deprese mohou být projevem základního somatického onemocnění. Situaci komplikuje současný výskyt (komorbidita) depresivní poruchy a somatických onemocnění. Významnou pomůckou jsou laboratorní vyšetření.
Před tím, než se psychiatr přikloní k diagnóze depresivní poruchy, musí si ujasnit, zda se nejedná o snížení fungování na základě somatického onemocní, zdali anorexie, úbytek hmotnosti, bolest a dyskomfort nejsou příznakem somatické choroby.
Naopak somatický lékař musí zvažovat diagnózu deprese u přetrvávající anhedonie, depresivní nálady, psychomotorické zpomalenosti nebo agitovanosti, častých záchvatů pláče, nerozhodnosti, sebepodceňování, pocitů viny a sebevražedných myšlenek. Také by měl pomýšlet na depresi když nemocný odmítá spolupracovat při somatické léčbě. Zvláště obtížná bývá diagnóza deprese u chronicky somaticky nemocných starých lidí. Postižení často popírají, že by byli depresivní, ale stěžují si na úzkost, únavu, bolesti a zhoršení paměti. Časté jsou hypochondrizmy a negativismus a hádavost pokud se mají podrobovat léčebným procedurám.
Somatická onemocnění, která mohou vést k depresivním příznakům
Endokrinní a metabolická onemocnění:
- hypo- a hypertyreoidismus, hyperparatyreoidismus,hypopituarismus, Addisonova choroba, Cushingův syndrom, diabetes mellitus.
Infekční choroby:
- terciární syfilis, toxoplasmosa, chřipka, virová pneumonie, virová hepatitida, infekční mononukleóza, HIV.
Kolagenózy:
- rheumatoidní artritida, lupus erythematosus
Nutriční choroby:
- pelagra, perniciosní anémie
Neurologická onemocnění
- sclerosis multiplex, Parkinsonova choroba, trauma , některé formy epilepsie, spánková apnoe, mozkové tumory, cerebrovaskulární onemocnění.
Neoplasmatická onemocnění
- abdominální malignity, diseminovaná karcinomatóza