Hypertextová učebnice Vyšetření v psychiatrii Vyšetření psychických potíží Úzkostná porucha

Vyšetření pacienta s úzkostnou poruchou

Existuje poměrně pestré spektrum úzkostných poruch. Zde si řekneme, jaké existují základní příznaky, které u těchto poruch vídáme, jaký je mezi nimi rozdíl a jak se mohou projevovat, jaký mohou mít vliv v životě člověka.
 

Příznak, který tyto poruchy spojuje, se jmenuje úzkost (anxieta). To je emoce, kterou známe všichni, je běžnou „součástí“ naší emoční výbavy. V běžném jazyce má mnoho synonym: nervozita, stres, napětí, tréma, knedlík v krku, roztřesenost apod. Jde v podstatě o prožívání zátěžových situací, které nás nějakým způsobem ohrožují. Dobré je uvědomit si, že jde v podstatě o subjektivní doprovod stresové reakce – pak porozumíme tomu, jak pestré doprovodné příznaky s sebou úzkost nese – a že je tedy součástí našich adaptačních mechanismů.
 

V době stresové reakce vidíme vyplavení katecholaminů se změnami parametrů cirkulace a ventilace. Zvyšuje se srdeční frekvence, mění se distribuce krve v oběhu, maximum jde do svalů a do mozku (hlavy), odkrvuje se GIT. Prohlubuje se ventilace, mění se poměry acidobazické rovnováhy a s tím dochází ke změnám hladiny ionizovaného kalcia a následně ke zvyšování dráždivosti nervosvalové ploténky. V době, kdy jsme vystaveni typické situaci, pro kterou byla stresová reakce v průběhu naší evoluce „vyrobena“, tj. situace, kdy je třeba vydávat maximální fyzický výkon („boj nebo útěk“) nemáme moc čas si tyto fyziologické (!) změny uvědomovat. Bohužel, s rozvojem civilizace se čím dál častěji setkáváme se situacemi, které považujeme za ohrožující, nepříjemné, které spouštějí stresovou reakci, nejsou přitom spojeny s vysokým fyzickým výkonem, spíše naopak – nejčastěji jde o nejrůznější sociální situace v nejširším slova smyslu. Díky tomu máme čas si změny uvědomovat, mohou nás překvapit, můžeme je špatně interpretovat, zaměňovat za příznaky nemoci.
 

Při úzkosti tedy můžeme cítit, že nám buší srdce, že nám srdce vynechává (respirační arytmie), že nás pálí na hrudníku, že nám hučí v hlavě, že máme závrať. Pro zvýšenou ventilaci můžeme mít subjektivní pocit, že máme nedostatek vzduchu, že se dusíme, že se nedokážeme nadechnout. Brní nás kolem úst, třeseme se, chvějí se nám ruce, cítíme napětí ve svalech. Tlačí nás žaludek, může nám být na zvracení, můžeme cítit nutkání na stolici (dle lidového rčení „z toho se nepodělám...“), nutkání na močení. Chvílemi nás polévá horko, jindy chlad, cítíme, jak rudneme, zvýšeně se potíme. Na psychické úrovni je projevem úzkosti neklid, na úrovni myšlení jde o různé obavné myšlenky, často lidé zažívají obavy z toho, že zemřou, zblázní se, ztratí nad sebou kontrolu. Ve vystupňovaných stavech se můžeme setkat s depresonalizací (člověk ztrácí obvyklý pocit vnímání sebe sama, zdá se mu, že je mimo sebe, že je netečný pozorovatel svého těla, ztrácí bezprostřední prožitek svého těla, pocitů, myšlenek) či derealizací (obdoba depersonalizací, ale jde o pocit odtržení od bezprostředního vnímání zevní reality, člověk může mít pocit, že se vše děje jako v kině, za záclonou a člověk je jen v roli nezúčastněného pozorovatele. Tyto stavy nejsou specifické pro duševní poruchy, můžete se s nimi setkat i v rámci vyčerpání, febrilních stavů, velice časté jsou po intoxikaci halucinogeny).
 

Pokud se úzkost vyskytuje v situacích, které pro většinu lidí nejsou ohrožující nebo není vůbec vázána na žádnou situaci nebo pokud je úzkost nepřiměřené intenzity či se vyskytuje příliš často, tak, že jedince začíná omezovat, je mu buď subjektivně nepříjemná či pro její výskyt není schopen zvládat určité oblasti ve svém životě, mluvíme o patologické úzkosti, úzkosti jako projevu duševní poruchy, což je vlastní užší význam slova anxieta.
 

Specifickou formou úzkosti jsou fobie – tj. jde o úzkost vázanou na specifickou situaci, která běžně u lidí úzkost nevzbuzuje. V tom je také rozdíl mezi fobií a strachem: strach je úzkost v situacích, které jsou pro lidi ohrožující (pokud cítíme úzkost ve chvíli, kdy se na nás řítí nazlobený vlčák, nejsme duševně nemocní; pokud cítíme úzkost vždy, když vstupujeme do metra, je pravděpodobné, že trpíme fobií). Fobie mohou mít různý obsah – podle toho, s jakou situací se vážou. Mezi nejčastější fobie patří sociální fobie a agorafobie. Sociální fobie je úzkost ve chvílích, kdy je člověk v kontaktu s druhými lidmi, ať už jde o úzkost při zkoušení před třídou, při oslovení cizích lidí, při kontaktu s lidmi na úřadu, při telefonování apod. Lidé se sociální fobií mají obavu z toho, že si o nich ostatní lidé nemyslí hezké věci, že na nich okamžitě vidí, že nejsou „v pohodě“, že jsou nervózní a že je budou mít minimálně za podivíny. Obávají se, že na nich ostatní lidé vidí, jak rudnou, jak se jim chvěje hlas či ruce, mají hrůzu z toho, že svou úzkost nevydrží a v průběhu sociálního kontaktu se pozvracejí, pokálejí či pomočí. Tyto obavy jim rozhodně nedodávají na uvolněnosti a eleganci. Z těchto důvodu se začínají lidé sociálním situacím vyhýbat (vyhýbavé chování), straní se kolektivu – ne však proto, že by sociální kontakty nepotřebovali (jako je tomu např. u schizoidní poruchy osobnosti), ale proto, že se sociálního kontaktu bojí. Pokud ví, že se budou muset nevyhnutelně sociálnímu kontaktu vystavit, vzbuzuje to u nich, pochopitelně, úzkost již dopředu (anticipační úzkost). Agorafobie je spojena s obavou pobývat v prostředí, kde je množství lidí, odkud není jednoduché odejít a kde není dostupná okamžitá pomoc v případě potíží. Lidé mají hrůzu z toho cestovat prostředky hromadné dopravy, stát ve frontě v obchodním domě, být v kině apod. V těchto situacích totiž zažívají příznaky úzkosti, které často zaměňují za projevy nějakého závažného onemocnění a obávají se, že mohou zkolabovat, budou ležet na zemi a lidé, místo aby jim poskytli nezbytnou pomoc, si na ně budou ukazovat a považovat je za podivíny, opilce. Aby byli schopní se takovýmto situacím vystavit, potřebují vedle někoho, komu věří, že se o ně v případě potřeby postará.

Panická úzkost je záchvatovitý výskyt úzkosti, která nemusí být vázána na žádnou specifickou situaci. Dochází k náhlému rozvoji úzkosti, která velmi rychle dosahuje značné intenzity. V popředí je vnímání tělesných příznaků úzkosti, které jsou zejména v případech, kdy nejde o vazbu na konkrétní situaci, interpretovány jako záchvat nějakého závažného tělesného onemocnění – epileptický, asthmatický záchvat, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda apod. Z těchto důvodů lidé často volají RZP, vyhledávají pohotovost a díky tomu se s těmito pacienty setká značné množství lékařů-nepsychiatrů. Je proto praktické o tomto stavu vědět. Z praktického hlediska je také důležité vědět, že ojedinělý záchvat panické úzkosti zažije velká část lidí a sám o sobě není projevem nemoci. Není tedy třeba odesílat tyto pacienty k vyšetření na psychiatrii a stigmatizovat je. Pokud však dochází k panickým záchvatům opakovaně, je konzultace u psychiatra na místě.
 

Ještě si řekneme o příznacích obsedantně-kompulzivní poruchy. Jsou to obsese a kompulze. Obsese jsou duševní obsahy, které se vtírají proti vůli pacienta do mysli a neustále se vrací, jsou mu nepříjemné, zúzkostňují jej, ruší jej od činnosti. Důležité je, že je člověk považuje za své duševní obsahy (na rozdíl od pocitů, kdy jsou člověku určitým způsobem vkládány do mysli nechtěné, cizí myšlenky – např. pomocí telepatie, čipu apod. V tomto případě jde o intrapsychické halucinace, které svědčí pro zcela jinou poruchu a vyžadují odlišnou léčbu. Proto se na to, zda jde o vlastní duševní obsahy, ptejte). Těmito duševními obsahy může být cokoliv – myšlenka, představa, vzpomínka (všichni máme podobné zážitky – např. se vám možná stalo, že odcházíte od bytu a napadne vás, jestli jste zamkli. Vrátíte se, zkontrolujete a odcházíte. V tu chvíli vás napadne znovu, jestli jste opravdu zamkli – a protože máte plnou hlavu nějakého úkolu, nejste si schopní vybavit, jestli jste opravdu zamkli. A protože je pro vás představa odemčeného bytu zúzkostňující, jdete a zkontrolujete zámek znovu. Jiným příkladem může být situace, kdy jste ráno v rádiu slyšeli nějakou melodii a půl dne se jí nedokážete zbavit, neustále vám zní v uších i když je vám nepříjemná, nelíbí se vám, vůlí ji potlačit nedokážete.). Kompulze jsou určité činnosti, které mají stereotypní ráz, někdy mají podobu ritualizovaných úkonů, které musí jedinec vykonávat, aby zmírnil úzkost (kontrola zámku, jestli je zamčeno by byla obdobou kompulzí.). Proto se jim také někdy říká rituály. Opět může jít o jakékoliv jednání (většinou jde o různé motorické akty, můžeme se však setkat i s tím, že pacienti provádí kompulze v duchu – jeden pacient sděloval, že aby ráno zmírnil úzkost a byl schopný začít nějaké smysluplné aktivity, musel si v duchu představit pohyb v kruhu dopředu, do boku a zpět, to vše 3x po sobě). Velice časté jsou obsese ze znečištění (můžete vidět ve filmu Lepší už to nebude s Jackem Nicholsonem): pacienti mají strach, že se venku znečistí, že mají na rukách bakterie a pokud se jich nezbaví, onemocní či budou roznášet nemoci. Proto jdou do koupelny a myjí se (kompulze). Umyjí se jednou, pak je napadne, že se určitě neumyli dostatečně, stále mají pocit špinavých rukou, proto se myjí znovu a znovu. Někteří pacienti takto tráví dlouhé hodiny a na jinou činnost jim nezbývá příliš energie (jeden pacient byl schopen ráno vyjít na nákup, po návratu se zbytek dne myl, ruce si čistil rejžákem a savem do výše ramen, kromě toho čistil i omítky v bytě – stejným způsobem – které zničil až na cihlu).