Ucho Choroby středního ucha Chronické záněty středouší Otitis media chronica cum cholesteatomatae

Definice: přítomnost dlaždicového rohovějícího epitelu v nesprávné lokalizaci (v případě středoušního cholesteatomu tedy ve středoušní dutině).

Klasifikace: Podle mechanismu vzniku rozlišujeme cholesteatom vrozený nebo získaný. Podle lokalizace rozlišujeme:

1. tensa cholesteatom
2. flaccida cholesteatom
3. sinus cholesteatom
4. cholesteatom za celistvým bubínkem

Tensa cholesteatom vychází z předního horního kvadrantu bubínku, sinus cholestatom ze zadního horního kvadrantu a flaccida cholesteatom ze Schrapnellovy membrány. Cholesteatom za celistvým bubínkem může být vrozený, potraumatický nebo iatrogenní.

Patogeneze:

• Teorie retrakční: Při dlouhodobé dysfunkci ET a trvajícím podtlaku ve středouší dochází k rozvoji strukturálních změn středoušní sliznice a bubínku – tvorba žlázek, atrofie, kalcifikace. Důsledkem je vtahování atrofických oblastí mediálně a vznik retrakčních kapes. Sadé rozdělil retrakční kapsy v pars tenza do 4 skupin. Retrakce v pars flaccida lze klasifikovat podle Tose. Pokud dojde ke hromadění epitelií se zevní vrstvy bubínku v těchto kapsách, často v důsledku zvýšené proliferace při chronickém dráždění, vzniká útvar zvaný cholesteatom. Retrakční kapsa tvoří matrix, která produkuje stále další epitelie a působí tak růst celého útvaru. V případech vzniku vazivové membrány mezi epitympanem a mesotympanem, tato působí poruchu ventilace a podtlak v attiku a processus mastoideus i v případě normálně funkční Eustachovy tuby. Tato bariéra izolující epitympanum vzniká jako důsledek předchozích chronických nebo opakovaných akutních zánětů nebo opakovaných operačních výkonů.
• Teorie proliferační: v retrakčních kapsách vyplněných epitelem byl prokázán při elektronové mikroskopii hluboký papillární růst dlaždicového rohovějícího epitelu povrchní vrstvy bubínku.
• Teorie implantační: se uplatňuje především při vzniku iatrogenního nebo potraumatického cholesteatomu za neporušeným bubínkem bez přítomné retrakční kapsy. Předpokládá implantaci rohovějícího dlaždicového epitelu do bubínkové dutiny například při paracentéze.
• Teorie metaplastická: popisuje víceméně raritní případy cholesteatomu za neporušeným bubínkem s odpovídající anamnézou pacienta (vyloučení implatační teorie). Předpokládá metaplázii epitelu středouší na epitel rohovějící dlaždicový.
• Vrozený cholesteatom: kromě středouší se vyskytuje např. také v nitrolebí. Vrozený cholesteatom lze označit za hamartom.

Průběh: rostoucí cholesteatom působí destrukci okolních tkání včetně kosti s možnými komplikacemi intratemporálními či intrakraniálními. Převodní nedoslýchavost je častá, ale nemusí být přítomna ani při totální destrukci středoušních kůstek, neboť cholesteatom může fungovat jako dobrý vodič zvuku. Při poškození vnitřního ucha cholesteatomem (destrukce kosti, toxické poškození) mohou být vestibulární příznaky či percepční nedoslýchavost. Při infekci je přítomna obvykle zapáchající sekrece.

Diagnóza: otoskopie event. mikrootoskopie, zobrazovací vyšetření (RTG, CT), vyšetření sluchu.

Terapie: Sanační operace středouší, drobné retrakční cholestatomy lze odstranit při mikrootoskopii. Cholesteatom by měl být vzhledem k riziku možných komplikací operován co nejdříve. Je nutno počítat s možností recidiv.