Obecná onkologie a podpůrná péče Hematologická podpůrná péče, krvácivé a trombotické komplikace, hemoterapie Hemostáza a její poruchy

Hemostáza je fyziologický proces vedoucí k zástavě krvácení po poškození cévy. Hemostatickou odpovědí na poškození cévy je vazokonstrikce, vznik primární destičkové zátky a aktivace plasmatického koagulačního systému. Tyto procesy vedou v krátké době k formaci nerozpustné fibrinové sítě. Současně je aktivován systém přirozených inhibitorů krevního srážení, které inaktivují aktivované formy koagulačních faktorů a tím brání rozšíření koagulace mimo místo poranění. Mechanizmy fibrinolýzy pak zajišťují rozpuštění trombu po zhojení cévy.

Hemostatický proces zahajuje fáze iniciační, kdy je po porušení endotelu na subendoteliálních strukturách exprimován tkáňový faktor. Ten reaguje s plazmatickými koagulačními faktory (FVIIa) a výsledkem je tvorba malého množství trombinu. V amplifikační fázi (amplifikační smyčka) jsou aktivovány i další koagulační faktory (FV, FVIII, FIX, FX) a trombocyty, které adherují a agregují v místě poranění. Vznikají aktivní komplexy koagulačních faktorů, které ve fázi propagace zajišťují generaci dostatečného množství trombinu, který štěpí fibrinogen na nerozpustný fibrin. Ten je pak stabilizován FXIII.

Proces hemostázy

Obr. 1 Proces hemostázy

U dětí je schopnost plazmy generovat trombin snížená a zpožděná, u novorozenců až na cca 50%, u kojenců a malých dětí o 25% oproti plazmě dospělých lidí. Navíc je u dětí pozorována i zvýšená inhibice trombinu alfa-2 makroglobulinem a zřejmě i vyšší antitrombotický potenciál cévní stěny.

Změny v systému krevního srážení u dětských onkologických pacientů mají multifaktoriální etiologii.

Může se na nich podílet:

1. Před začátkem nádorového onemocnění vzniklá (většinou vrozená) porucha krevního srážení.

krvácivé stavy (deficit koagulačních faktorů, trombocytopenie či trombocytopatie, porucha cévní stěny, jaterní onemocnění)
trombofilní stavy (vrozené deficity přirozených inhibitorů koagulace, mutace koagulačních faktorů, dysfibrinogenemie)

2. Základní onemocnění (malignita) přímo nebo nepřímo, a to jak ve smyslu krvácivého tak i trombofilního stavu.

krvácivé :
- poruchy primární hemostázy: trombocytopenie (infiltrace kostní dřeně hemoblastozou), trombocytopatie (postižení funkce trombocytů při jejich dostatečném počtu)
- poruchy produkce koagulačních faktorů při postižení jater tumorem nebo metastázami
- invaze tumoru do cév nebo jeho spontánní ruptura
trombotické :
- aktivace endotelií, vzestup aktivity von Willebrandova faktoru, vzestup aktivity FVIII jako reakce akutní fáze
- hyperleukocytóza u hemoblastóz
- porucha hybnosti u pacientů s postižením nervového nebo pohybového aparátu (tumory centálního nervového systému (CNS), kostní tumory)
- trombozy při přímém útlaku cév tumorem (nádory ledvin s útlakem renální a dolní duté žíly)
smíšené :
- exprese tkáňového faktoru a jiných prokoagulačních látek může vést k aktivaci koagulace intravaskulárně (diseminované solidní tumory, leukémie - akutní promyelocytární nebo monocytární leukémie), stav může přecházet do diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), které vede ke konzumpci koagulačních faktorů a trombocytů a spolu s hyperfibrinolýzou vede ke krvácivému stavu

3. Léčba základního onemocnění.

Chirurgická léčba :
- trombofilní stavy: zavádění katetrů do cévního systému, aktivace koagulace při operaci, imobilita pacienta po operaci (kostní a CNS tumory)
- krvácivé stavy: lokální komplikace v operované oblasti, při větších krevních ztrátách a jejich hrazení dochází k diluční nebo konzumpční koagulopatii
Chemoterapie :
- nepřímo - trombocytopenie při útlumu krvetvorby
- kombinace kortikoidů a L-asparginázy při léčbě akutní lymfoblastické leukémie vede k produkční hypofibrinogenemii a snížení antitrombinu
Ostatní podpůrná medikace
- možné ovlivnění hemokoagulačního systému na mnoha úrovních