Obecná onkologie a podpůrná péče Náhlé příhody v dětské onkologii Hyperleukocytosa Agranulocyty
Neobsahují barvitelná zrna a mají celistvé jádro, dělí se na:
a) monocyty (2-8%):
největší leukocyty s ledvinovým jádrem, v krvi cirkulují jako nezralé buňky, po průniku do tkání dozrávají, v makrofágy a fagocytují patogeny, jsou součástí retikuloendotelového systému
Obr.: Agranulocyty, monocyty
b) lymfocyty (20-40%) :
T-lymfocyty :
- vznikají v kostní dřeni a dozrávají v thymu (brzlíku)
- mají velmi dlouhou životnost
- pomáhají B-lymfocytům při tvorbě protilátek (pomocné Th-lymfo)
- mají regulační funkci a tlumí obranné reakce
- jsou schopny zabíjet nádorové buňky a buňky infikované viry navozením
- apoptózy – buněčné smrti - (cytotoxické Tc-lymfo)
B-lymfocyty :
- dozrávají v kostní dřeni
- po aktivaci cizorodou látkou (např. bakterií, virem) se množí a mění se na plazmatické buňky, které tvoří a uvolňují protilátky – imunoglobuliny
- z některých plazmatických buněk se vytvoří paměťové buňky, které urychlují protilátkovou imunitní odpověď při příštím setkání se stejným antigenem
Obr.: B-lymfocyty
V případě selhání kontrolních mechanismů organismu může dojít k nekontrolovanému růstu a množení určité linie bílých krvinek (tzv. blastů), která nahradí normální krvetvorbu. Vzniká leukémie.
Obr.: blasty u ALL, blasty u AML, blasty u CML
Definice
Hyperleukocytosa je definována jako vzestup celkového počtu leukocytů v periferním krevním obraze nad 100 000/ml.
Hyperleukocytosa se vyskytuje v 9-13% u dětí s akutní lymfoblastickou leukémií (ALL), v 5-20% u dětí s akutní non-lymfoblastickou leukémií (ANLL) a u dětí se vzácnou diagnózou chronické myeloidní leukémie (CML). Je spojena s 23% úmrtností u ANLL a s 5% úmrtností u ALL. Riziko úmrtí významně vzrůstá u dětí se vstupním počtem leukocytů nad 300 000/ml.
Klinické příznaky hyperleukocytosy
Klinické příznaky jsou způsobeny především vzestupem viskozity („hustoty“) krve (tzv. hyperviskózní syndrom), kdy dochází k agregaci leukemických buněk v mikrocirkulaci a ke stázi blastů hlavně v plicním řečišti (tzv. leukostáza). To má za následek zhoršené okysličování krve (symptomatická hypoxie se vyskytuje až u 50% dětí s CML). Dále může docházet ke krvácení, zvláště do centrální nervové soustavy (CNS), plic, perikardu (osrdečníku) a gastrointestinálního traktu (GIT). Další klinické příznaky mohou být způsobeny metabolickými komplikacemi při rozpadu velkého počtu blastů (tzv. tumor lysis syndrom). Tento problém není náplní této kapitoly (viz Metabolické komplikace).
Příznaky:
- CNS – bolesti hlavy, závratě, zmatenost, epileptické záchvaty, spavost až kóma
- Oči – rozmazané nebo dvojité vidění
- Plíce – tachypnoe, dyspnoe, hypoxie – až plicní selhání
- GIT – krvácení – meléna, enterorhagie, hemateméza
- Srdce – při krvácení do osrdečníku – srdeční selhání
- Kůže a sliznice – krvácivé projevy (petechie, hematomy, sufuze), cyanóza
- Genitourinární trakt oligurie až anurie, priapismus u chlapců (dlouhotrvající, bolestivá a spontánně neustupující erekce; topořivá tělesa nejsou prokrvována, proto při erekci delší než 4 hodiny může dojít k poškození struktur penisu)
Vyšetření:
- Periferní krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu a nátěru na sklo - počet leukocytů a blastů
- Biochemické vyšetření – vyloučení tumor lysis syndromu
- Aspirace kostní dřeně – počet a typ blastů
- RTG a CT plic – plicní infiltráty, edém a krvácení (obr. 11)
- MR a CT mozku – krvácení, leukemické infiltráty
- Oční vyšetření – edém papily, retinální krvácení, leukemické plaky
- Kardiologie
Obr.: zkumavka při normálním krevním obraze, zkumavka při hyperleukocytose
Obr.: CT plic – plicní infiltráty při leukostáze
Terapie
zaměřena na snížení počtu leukocytů, prevenci a léčbu tumor lysis syndromu
- Hydratace, alkalizace, allopurinol (Milurit), bilance tekutin, sledování pH moče, udržení dostatečné diurézy (Manitol, Furosemid)
- Chemoterapie dle příslušných protokolů
-
Leukaferéza :
- odstranění leukocytů od plazmy a ostatních krevních elementů (2 obr. 12,13)
- většinou u dětí s leukocyty nad 300 000/ml nebo u dětí s klinickými
- příznaky leukostázy a hyperviskózního syndromu
-
Radioterapie mozku
- u symptomatických pacientů
- snižuje riziko krvácení do CNS
- kontroverzní názory
- Transfúze plné krve – hemoglobin udržovat v rozmezí 80-100 g/l
- Transfúze trombocytárního koncentrátu – destičky udržovat nad 20 tis./ml
- riziko krvácení
Obr.: Odseparované leukocyty leukaferézou, přístroj na leukaferézu
Shrnutí
Hyperleukocytosa je život ohrožující stav u dětí v rámci ALL, AML nebo vzácné CML. Vysoký počet leukocytů způsobuje zvýšení viskozity krve (tzv. hyperviskózní syndrom), stázu leukocytů v mikrocirkulaci (hlavně plíce) a z toho plynoucí příznaky. Je vysoké riziko krvácení (CNS, plíce, GIT). V tomto akutním stavu je nutno ihned zahájit podpůrnou (prevence tumor lysis syndromu) a cytoreduktivní (snížení počtu leukocytů) terapii (chemoterapie, leukaferéza).